医院输血管理制度Word文档格式.docx
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(二)成分输血注意事项62
第二节自身输血指南64
内科输血指南67
临床外科、妇产科输血指南69
临床儿科输血指南72
第四部分输血科工作制度73
输血科工作职责73
输血科医疗质量与安全管理小组73
输血科库存血量管理制度75
血液库存动态预警制度76
血液冷链环节的控制76
血液贮存质量监测制度77
血样接收制度78
输血前相容性检测管理制度79
配血核对、双配双签制度79
发血、取血核对制度80
退血管理制度80
档案文件管理制度81
血液报废制度81
输血不良反应血样复验制度82
控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度83
室内及室间质控制度和措施83
西安工会医院临床用血管理办法
为加强医院临床用血管理,推进临床科学合理安全有效用血,保护血液资源,保障临床用血安全和医疗质量,根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》,制定本办法。
第一条为加强组织管理,明确岗位职责,健全管理制度,特成立医院临床用血管理委员会。
(一)院长为临床用血管理第一责任人;
(二)科主任为科室临床用血管理第一责任人;
(三)医务科具体负责临床用血的管理工作。
其主要职责:
1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术规范和标准。
2、医院临床用血管理和质量评价工作,促进提高临床合理用血水平。
3、医院临床用血重大安全事件的调查分析,提出处理意见;
4、承担卫生行政部门交办的有关临床用血管理的其他任务。
(四)医院临床用血管理委员会成员
主任委员:
院长
副主任委员:
副院长(常务)
副院长
医务科长
委员:
输血科主任
质控科长
护理部主任
控感科长
内主任
外科主任
妇产科主任
麻醉科主任
急诊科主任
检验科主任
管理委员会下设办公室,办公室设在医务科。
办公室主任:
医务科长
副主任:
专干:
张静
(五)临床用血管理委员会职责
1、医院临床用血管理委员会负责全院临床用血的管理工作。
2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准。
3、制定医院临床用血管理的规章制度和管理规范,并监督指导实施。
4、加强临床用血状况的分析、评估、监测工作,指导开展临床用血质量评价工作,重点加强输血前评估和输血后效果评价工作,提高临床合理用血水平。
5、加强临床输血不良事件和输血后传染病管理工作。
6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。
7、及时组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定,及时向医院提交总结性报告和结论。
8、监督指导输血科和临床用血科室的日常输血工作,不断促进输血新技术的推广和应用。
9、向医院提交年度业务工作报告。
医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。
第二条临床用血管理
(一)加强临床用血管理,建立并完善管理制度和工作规范,并保证落实。
(二)医院使用的血液必须由陕西省卫生厅指定的西安市中心血站提供。
医院科研用血由所在陕西省卫生厅核准后方能使用。
(三)科学制订临床用血计划,建立临床合理用血的评价制度,
提高临床合理用血水平。
(四)输血科应建立血液库存动态预警机制,保障临床用血需求和正常医疗秩序。
(五)对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理,保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。
(六)接收血站发送的血液后,必须对血袋标签进行核对。
对符合国家有关标准和要求的血液入库,做好登记;
并按不同品种、血型和采血日期(或有效期),分别有序存放于专用储藏设施内。
禁止将血袋标签不合格的血液入库。
血袋标签核对的主要内容是:
(1)血站的名称;
(2)献血编号或者条形码、血型;
(3)血液品种;
(4)采血日期或者制备日期;
(5)有效期;
(6)储存条件。
(七)全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃,血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。
储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。
储血环境应当符合卫生标准和要求。
(八)认真执行临床输血技术规范,严格掌握临床输血适应证,根据患者病情和实验室检测指标,对输血指征进行综合评估,制订输血治疗方案。
第三条临床用血申请管理制度
(一)同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。
(二)同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。
(三)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务部门批准,方可备血。
(四)以上规定不适用于急救用血。
第四条在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
因抢救生命垂危患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经医务部负责人或者总值班批准后,可以立即实施输血治疗。
第五条积极推行节约用血的新型医疗技术。
开展自体输血技术,建立并完善管理制度和技术规范,提高合理用血水平,保证医疗质量和安全。
积极动员符合条件的患者接受自体输血技术,提高输血治疗效果和安全性。
第六条积极推行成分输血,保证医疗质量和安全。
第七条加强无偿献血知识的宣传教育工作,规范开展互助献血工作。
西安市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。
第八条建立临床用血不良事件监测报告制度。
临床发现输血不良反应后,应当积极救治患者,及时向有关部门报告,并做好观察和记录。
第九条制订应急用血工作预案。
保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。
因应急用血,报请陕西省卫生厅在医疗机构之间调剂血液。
第十条建立临床用血医学文书管理制度,确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。
医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;
临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
第十一条建立培训制度,加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训,将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。
第十二条建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
禁止将用血量和经济收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。
第十三条监督管理
(一)由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。
(二)医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进行评价。
(三)将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。
输血相关核心制度
第一条临床用血审核制度
根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》,结合我院实际情况,特制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证,积极开展成分输血和自体输血等技术。
三、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师审核,连同受血者血样送交输血科备血。
1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务部批准,方可备血。
四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经医务部负责人或者总值班批准后,可以立即实施输血治疗。
五、在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施,严格执行卫生部的《临床输血技术规范》文件,确保临床贮血、配血、发血、输血安全有效。
七、医护人员到输血科取血时,严格执行核查制度,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出,血液一旦发出,原则上不得退回。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。
准确无误方可输血。
输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用,不得自行贮血。
九、输血完毕,医护人员将输血记录单(交叉配血记录单)贴在病历中随病历保存。
·
十、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师积极治疗抢救,并与输血科联系做好输血反应相关检查(见输血反应相关检查),并逐项填写患者输血不良反应回报单,送输血科保存,输血科每月统计上报医务部备案。
《输血反应相关检查》:
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;
2、核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。
用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;
4、立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定;
5、如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;
6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;
7、必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
第二条标本采集、输血查对制度
1、确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断,采集血样。
多人配血时,一次只能采集一名患者的血标本。
采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时,双方进行逐项核对登记。
3、输血科交叉配血时要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样上的各种信息,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时进行交叉配血。
4、输血科两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对,一人值班时,操作完毕后自己复核,准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后,由医护人员到输血科取血,取血与发血的双方必须共同查对:
受血者是否正确,包括姓名、性别、病案号、床号、血型;
必须附相容性检测的记录;
领取的血液的血型、编号必须与输血记录单上相符,且外观及有效期等均符合标准,准确无误时双方共同签字后方可离开。
6、血袋有下列情况之一的一律不得发出:
标签破损、漏血;
血液中有明显凝块;
血浆呈乳糜状或暗灰色;
血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;
未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血;
红细胞层呈紫红色;
过期或其他须查证的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。
3
第三条血液储存质量监测与信息反馈制度
1、来自西安市中心血站进入我院输血科的血液及成分,必须认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装,检查合格后进行入库登记,发现不符立即与血站联系,不合格血液及时退回血站。
2、输血科人员将不同的血液及成分分层存放在符合条件的储血冰箱,标识明显。
每天检查血液外观,颜色、血浆分层、血袋有无破损、有无溶血、凝块。
3、每日定期记录储血冰箱温度4次,保持2-6℃,储血冰箱定期消毒、定期进行细菌培养监测,并进行交接班记录。
4、对有输血反应或疑与血液质量相关问题及时记录并反馈给供血单位。
第四条临床输血过程中的质量管理制度
1、血液取回后,由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。
准确无误双人签名后方可输血。
2、输血时,两名护士带病历到患者床旁,再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液无误后,用符合标准的输血器按操作规范进行输血。
操作完毕再次核对无误后方可离开。
3、输血器械必须符合国家标准,符合医院招标流程。
4、多人同时输血时,一次只能为一名患者输血。
5、在血液输注过程中不得添加任何药物,只能用0.9%等渗生理盐水冲洗管道。
6、输血过程中加强巡视,监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。
7、取回的血应尽快输注,不得自行贮血,从取回至输注完毕不能超过4小时。
8、输血一般情况下不必加温血液,但大量输血时可引起低体温并发症,需进行血液复温。
9、输血全过程的信息应及时准确记录在病历中。
第五条临床输血治疗病程记录制度
根据医院等级评审的要求,临床科室应该做好输血病程记录
1)输血治疗病程记录完整详细,至少包括输血原因,输注成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容。
2)不同输血方式的选择与记录。
3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致;
输血量与发血量一致。
第六条控制输血严重危害(SHOT)的预案
为保障受血者安全,开展科学、合理输血,提高输血风险意识、安全意识,特制定控制输血严重危害(SHOT)预案。
一、输血严重危害定义:
指输血过程中或输血后发生的与输血有关的严重不良反应,包括输血副作用、经血传播疾病血液输注无效。
二、各科室职责:
1、临床科室:
医护人员密切观察输血过程,及时发现输血不良反应。
负责受血者发生输血不良反应的诊断、处理及报告。
2、输血科:
负责输血不良反应的相关检测、协助诊断和协助处理及输注无效的原因调查,进行统计及上报,并反馈给血站。
协助医院对输血传染疾病的调查与上报。
3、检验科:
负责对输血前传染病指标的检测,并做好质控工作。
4、医院临床用血管理委员会及医务科:
负责协调对输血严重危害(SHOT)的处置与鉴定工作。
5、控感科:
负责传染病疫情上报。
三、控制输血严重危害措施
1、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法规要求,医院临床用血管理委员会负责全院临床输血管理工作,对临床输血全过程进行规范化管理。
2、临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构,不自行采血(自体输血除外)。
3、监测输血的医务人员需经过培训,能识别潜在的输血不良反应症状。
4、严格掌握输血适应证,提倡科学合理用血和自体输血。
5、血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等,严格执行输血相关操作规程。
6、贮血冰箱内严禁存放其它物品;
每周消毒一次;
冰箱内空气培养每月一次。
7、输血前必须进行不规则抗体筛查试验。
8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,准确无误方可输血。
9、献血员和受血者标本依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试。
10、加强医院消毒与清洁管理,明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次,保持工作区域卫生符合国家相应要求。
加强一次性使用输血器具等物品的管理,使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。
11、按照《临床输血技术规范》要求,患者输血前做好经血传播疾病项目(HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等)的检测,并保存相关原始资料。
12、对患者输血前经血传播疾病检测项目(HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等)为阳性结果者,主治医生应及时告知患者和亲属或监护人,检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。
四、输血不良反应应急预案及处理流程
输血过程应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,详见《识别输血不良反应的标准》,如出现异常情况应及时处理:
1、立即停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
2、报告科主任、护士长,并保留未输完的血袋,以备检验。
按要求填写输血反应报告单,送输血科。
3、若是一般过敏反应,应密切观察患者病情变化并做好记录,安慰患者,减少患者的焦虑。
病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品,进行紧急救治,并吸氧。
4、怀疑溶血等严重反应时,在积极治疗抢救的同时,做以下工作:
(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;
查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或血源弄错。
(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。
通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。
抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血。
(3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能,该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
(4)检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。
(5)如怀疑由细菌污染引起的,取剩余血进行细菌培养鉴定。
(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。
(7)必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
3、输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因,结果要及时告知临床科室、输血科主任,并报告医务科。
4、输血完毕,对有输血不良反应的,主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”,24小时内送输血科保存。
输血科每月统计上报医务科。
5、输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后,要立即通知血站,并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。
第七条识别输血不良反应的标准
常见的输血反应包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
1、非溶血性发热反应?
发热反应多发生在输血后?
1-2?
小时内,往往先有发冷或寒战,继以高热,体温可高达39℃-40℃;
体温比输血前上升1℃者;
伴有皮肤潮红、头痛,多数血压无变化。
症状持续少则十几分钟,多则1-2?
小时后缓解。
?
2、变态反应和过敏反应?
变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
过敏反应并不常见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应?
绝大多数是输入异型血所致。
典型症状是输入几十毫升血后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等,可致死亡。
麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4、细菌污染反应?
如果污染血液的是非致病菌,可能只引起一些类似发热反应的症状。
但因多数是毒性大的致病菌,即使输入10~20ml,也可立刻高热、寒战乃至发生休克。
5、循环超负荷?
心脏代偿功能减退的患者,输血过量或速度太快,可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。
表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死。
6、出血倾向?
大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
7、电解质及酸碱平衡失调?
库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。
大量输血常有一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正。
对血清钾高的患者,容易发生高钾血症,大量输血应提高警惕。
此外,输注大量枸椽酸后,可降低血清钙水平,影响凝血功能;
枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低。
8、输血相关性急性肺损伤?
是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。
表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。
第八条输血传染性疾病的管理措施和上报制度
上报制度:
医护人员对有输血后感染的病例及时填写输血反应回报单送
输血科,输血科应进行详细记录并上报医务科,并通知西安市中心血站,以备追溯传染源头。
管理措施:
1、输血传染疾病发生者,从采供血机构和用血机构追溯传染
源头。
2、核查相关献血者资料及相同受血者感染情况
3、检查受血者输血前传染病指标检测情况。
4、具体流程如下:
输血传染病上报流程
第九条血液输注无效预防管理措施
一、血液输注无效的判断
血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用,如输
注血小板后血小板计数不升高或者降低。
输注红细胞后,血色素升高达不到预期,这种现象统称为输注无效。
(一)血小板输注无效(PTR)?
患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后,仍处于无反
应状态,即:
临床出血表现未见改善;
表现为血小板计数未见明显增高,有时反而会下降;
输入的血小板在体内存活期很短;
通常用CCI(校正血小板计数增加值)评估。
CCI=(输血后血小板计数-输血前血小板计数)×
体表面积
(m2)/输入的血小板总数(1011),CCI≥10输注有效,CCI<
10提
示输注无效。
(二)红细胞输注无效?
输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢
复率,以评估红细胞输注的疗效。
血红蛋白恢复率=W(kg)×
V×
(输血后Hb值-输血前Hb值)/输入Hb总量,血红蛋白恢复率<20%则考虑无效。
(V:
每公斤体重的血容量,成人0.07L/kg体重,婴幼儿0.08L/kg体重;
每单位红细胞Hb总量按24g计)
二、血液输注无效预防管理措施
1、选用单一供者血液制品,尽可能减少患者与多个供血者抗
原接触。
2、用自体输血。
3、有条件时去除血液制品中的白细胞。
或进行紫外线照射灭
活抗原提呈细胞功能
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- 医院 输血 管理制度