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西咪替丁、雷尼替丁
5.术前需要停用的药物主假如某些抗抑郁药和抗凝药,阿司匹林术前需停药1-3周,华法林术前停药3-5天。
6.ASA麻醉病情评估分级:
Ⅰ级:
病人无器质性疾病,发育、营养优秀,能耐受麻醉和手术
Ⅱ级:
病人的心、肺、肝、肾等本质器官固然有轻度病变,但代偿健全,能耐受一般麻醉和手术
Ⅲ级:
病人的心、肺、肝、肾等本质器官病变严重,功能减低,尚在代偿范围内,对麻醉和手术耐受稍差
Ⅳ级:
病人的上述器官病变严重,功能代偿不全,威迫着生命安全,实行麻醉和手术需冒很狂风险
Ⅴ级:
病人的病情危重,随时有死亡的威迫,麻醉和手术特别危险
注:
如系急症,在每级数字前标明“急”或“E”字
第三章神经干(丛)阻滞麻醉
1.局部麻醉:
用局麻药临时阻断身体某一地区四周神经的激动传导,使这些神经支配的相应地区产生麻醉作用。
2.神经干(丛)阻滞麻醉:
将局麻药注射至神经干(丛)旁,临时阻滞神经的传导功能,达得手术无痛的方法,是临床上常用的局部麻醉方法之一。
3.常用的酯类局麻药包含:
氯普鲁卡因、普鲁卡因、丁卡因,酰胺类局麻药包含:
利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。
丁哌卡因心脏毒性最强,罗哌卡因有感觉运动分别现象,蛛网膜下隙阻滞最常用的是布比卡因(丁哌卡因)。
4.局麻药的不良反响、临床表现及治疗方法:
(考的是填空)
A.毒性反响:
a)中枢神经系统毒性:
轻度表现为眩晕、多言、无理智及定向阻碍,同时血压高升,脉压变窄;
中度表现为惊慌、浮躁不安,血压显然高升,但脉搏趋于迟缓,并出缺氧和脊髓刺激症状;
重度表现为神志丧失,面部及四肢肌震颤发展为阵挛性惊厥、抽搐,如不办理,因呼吸困难缺氧致使呼吸和循环衰竭而死。
b)心血管系统毒性:
轻度表现血压高升,心率增快;
重度表现为心肌缩短力减弱、心输出量减少,血压降落,心律失态,心率迟缓甚至心搏骤停。
治疗方法:
停药、吸氧,保证气道畅达;
轻度毒性反响静注地西泮,以预防和控制抽搐;
出现抽搐和惊厥,应采纳硫喷妥钠、咪达唑仑及丙泊酚静
注;
惊厥频频发生,静注琥珀胆碱,行快速气管插管及人工呼吸;
出现低血压可用麻黄碱和去氧肾上腺素,心率迟缓用阿托品静推,心跳骤停立刻行心肺复苏。
B.过敏反响:
是指再次使用少许局麻药后,惹起的严重不良反响。
酯类局麻药发生许多。
轻者皮肤斑疹、血管性水肿;
重者呼吸道黏膜水肿,支气管痉挛,呼吸困难,甚至血管神经性水肿及循环虚脱,危及病人生命。
立刻皮下或静注肾上腺素0.2-0.5mg,而后赐予肾上腺皮质激素及抗组胺药。
C.局部神经毒性反响:
局麻药浓度过高,使用不适合的助溶剂和防腐剂均可造成神经伤害。
5.神经阻滞麻醉总结:
麻醉方
麻醉
适应证
并发症
式
部位
颈深丛
阻滞
C1-4
气管切开术,甲状腺手术
1.局麻药毒性反响,2.高位
硬膜外阻滞或全脊麻,3.膈
神经阻滞,4.喉返神经阻滞,
(要点)
5.霍纳综合症,6.椎动脉损
伤
臂丛阻
C5-8
腋路(前臂、
腋路:
局麻药毒性反响,桡
滞
和T1
手部)
神经阻滞不全;
的前
支
锁骨上(上
锁骨上:
气胸(最常有),
臂、肘部)
星状神经节及膈神经阻滞;
肌间沟(肩
肌间沟:
尺神经阻滞不全,
部、上臂)
伤害椎动脉,高位硬膜外阻
滞或全脊麻,膈神经、喉返
神经麻木,霍纳综合症
坐骨神
4
3
侧卧位坐骨
经阻滞
L-S
神经阻滞法
(膝关节以
下部位)
指(趾)指/趾
手指、脚趾
局麻药内不加肾上腺素,注
神经阻
神经
手术
药量不宜过多,免得压迫血
管,惹起手指坏疽。
第四章椎管内麻醉
1.椎管内麻醉(
intrathecalanesthesia
)包含:
蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙
阻滞(含骶管阻滞)。
2.蛛网膜下隙阻滞/脊麻(spinalanesthesia):
将局麻药注入蛛网膜下隙,临时使脊神经的前根和后根神经传导阻滞的方法。
3.硬脊膜外隙阻滞(epiduralanesthesia):
将局麻药注入硬脊膜外隙,临时阻断脊神经根的神经传导的方法。
4.脊麻的特色是所需麻醉药的剂量和容量较小,能使感觉和运动阻滞完美,麻醉成效切实。
硬脊膜外隙阻滞的特色是局麻药的剂量和容量较大,药物由此汲取进入血液循环可能致使浑身副作用,能够经过置管而连续给药,有益于时间长短不可以确立的手术。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combinedspinal-epidural,CSE)则取二者的长处,在临床麻醉中应用日益宽泛。
5.成人脊柱的四个生理曲折中,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。
仰卧位,
脊椎最高点位于C3和L3,最低点位于T5和骶部。
脊柱的韧带由内向外挨次是黄韧带、棘间韧带、棘上韧带,脊髓有三层被膜,由内向外挨次是软脊膜、蛛网膜、硬脊膜,形成三个空隙蛛网膜下隙、硬脊膜下隙、硬脊膜外隙。
穿刺要经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,至硬脊膜外隙,再经过
硬脊膜和蛛网膜,进入蛛网膜下隙。
重生儿脊髓停止于第3或第4腰椎,成人
脊髓停止于第1、2腰椎之间,蛛网膜下隙穿刺,成人应选择第2腰椎以下的
空隙,小儿应在第3腰椎以下穿刺。
骶管是硬膜外腔的一部分,上起自硬脊膜
囊,即第2骶椎水平,行骶管穿刺时切勿超出第二骶椎水平。
脊神经共31对,
包含8对颈神经,12对胸神经,5对腰神经,5对骶神经,1对尾神经。
甲状软骨部分为C2,胸骨上缘为T2,双乳头连线为T4,剑突下为T6,肋缘下为T8,平脐为T10,耻骨联合水平为T12。
6.蛛网膜下隙阻滞,局麻药进入脊髓的门路:
局麻药透过软脊膜达脊髓:
此过程迟缓且仅浸润脊髓表浅层。
局麻药沿Virchew-Robin空隙穿过软脊膜达脊髓深部。
7.硬膜外阻滞时势麻药的主要作用方式:
椎旁阻滞,
经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根,
局麻药弥散经过硬脊膜进入蛛网膜下隙产生“延缓”的脊麻。
8.椎管内阻滞的次序:
自主神经→感觉神经→运动神经→有髓鞘的本体感觉纤
维。
详细次序是:
血管舒缩神经纤维→冷感消逝→温感消逝→对不一样温度的鉴别→慢痛→快痛→触觉消逝→运动麻木→压力感消逝→本体感消逝。
9.局麻药的作用部位是脊髓和神经根,作用体制是穿过神经膜,克制Na+通道,阻断神经传导
10.临床麻醉基本要求:
冷静、镇痛、肌松
交感神经,感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛运动神经阻滞→肌松作用
无直接冷静作用,共同冷静药物的冷静作用
11.一般交感神经阻滞平面比感觉消逝平面高2-4个神经节段,运动神经阻滞平面又比感觉消逝平面低1-4个节段。
12.蛛网膜下隙阻滞时的体位是侧卧低头屈膝位或坐位;
穿刺点选择
L3-4,L2-
3,L4-5;
主要部位为蛛网膜下隙。
13.蛛网膜下隙麻醉适应证:
下肢,下腹部,会阴部,中短手术(2-3h)
14.蛛网膜下隙麻醉禁忌证:
穿刺点感染,菌血症,重度低血容量(shock),凝血阻碍,颅内压增高,病人拒绝,中枢神经系统疾患,脊柱外伤。
15.影响蛛网膜下隙阻滞平面调理的要素包含:
穿刺部位、病人体位、药液比重、注药速度、穿刺针尖斜口方向
16.蛛网膜下隙阻滞的术中并发症及办理方法:
术中并发
办理方法
症
血压降落、
心率迟缓
呼吸克制
恶心、呕
吐
增补血容量,静注麻黄
碱、阿托品
吸氧、协助呼吸、机械
通气
若因血压降落惹起,先
升压
17.肩胛下角平第8胸椎水平,双侧髂嵴连线最高点平对第4腰椎。
17.蛛网膜下隙阻滞的术后并发症及办理方法:
1)头痛:
术后1-3天。
特色为坐起时显然,中年女性常见。
预防及治疗:
细针穿刺,术后去枕平卧6h。
补液,止痛,硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填补。
2)尿潴留:
中医针灸,热敷下腹部膀胱区,副交感喜悦药。
3)蛛网膜下隙感染:
结果最严重。
4)临时性神经症状(TransientNeurologicSymptoms,TNS):
临床表现:
腰麻后12-36h,连续2-3天背痛,并放射到臀手下肢,与局麻药种类和手术体位有关,与浓度没关。
治疗:
非甾体抗炎镇痛药
18.蛛网膜下隙阻滞的神经并发症包含:
脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性脑脊膜炎、马尾神经综合征。
19.连续硬膜外麻醉(CEA):
硬膜外置管后,可连续注药,产生连续硬膜外阻滞,称连续硬膜外麻醉。
20.硬膜外麻醉时患者的体位是侧卧低头屈膝位或坐位,穿刺点选择切口中点相对应脊空隙。
21.局麻药中加用肾上腺素目的是减缓局麻药汲取速度,延伸作用时间,但高血压患者防止加用。
22.决定硬膜外阻滞范围的最主要要素是麻醉药容量,决定阻滞程度和作用连续时间的主要要素是麻醉药的浓度。
23.硬膜外麻醉注射的试验剂量为3-5ml,目的是清除不测进入蛛网膜下腔的可能。
假如注药后5min内出现下肢痛觉和运动消逝,以及血压降落等症状,提示局麻药进入蛛网膜下隙。
24.硬膜外空隙确实定方法:
阻力忽然消逝,负压现象,无脑脊液流出。
25.影响硬膜外阻滞平面的要素有:
导管的地点和方向、药物容量和主要速度、体位、病人状况(婴少儿、老年人、孕妇用量宜少)。
孕妇用量宜少的原由是妊娠后期下腔静脉受压,硬膜外空隙静脉充盈,空隙相对变小,药物简单扩散。
26.硬膜外阻滞的适应证:
颈到足(除开胸手术),禁忌证同脊麻。
27.硬膜外麻醉的并发症及办理方法:
1)穿破硬脊膜:
更换其余麻醉方法
2)穿刺针或导管误入血管:
立刻赐予面罩协助通气,必需时行气管插管,还可赐予地西泮和肌松药控制呼吸,同时赐予循环支持治疗。
3)导管折断:
一般不会惹起并发症,随访。
4)全脊麻:
保持病人呼吸和循环功能。
出现心搏骤停应立刻心肺复苏。
5)异样宽泛阻滞:
6)脊神经根或脊髓伤害:
对症办理
7)硬膜外血肿:
12h行家椎板减压术。
28.腰麻与硬膜外麻醉的比较
比较
蛛网膜下
硬膜外隙
隙阻滞
同样点
脊神经阻滞的禁忌证
同样
穿刺点
L3-4、L4-5
C-S
注药腔
隙
穿刺针
细,22-
粗,18#
26#
给药方
单次
连续
起效
快
慢
连续时
短
长
间
扩散方
向头(截
向双侧
断性麻醉)(节段性
麻醉)
生理反
应快慢
麻药用
少
多
量
第五章浑身麻醉
1.浑身麻醉:
经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药,病人的中枢神经系统产生临时性(可逆)克制,以达到意识及痛觉丧失,反射活动减弱,有时可使肌肉废弛。
2.浑身麻醉的特色:
病人意识消逝
3.全麻的基本要求:
冷静(忘记)、镇痛、肌肉松驰、克制反射。
4.全麻分期:
麻醉引诱、麻醉保持、麻醉清醒
5.全麻分类:
吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。
6.最低肺泡气有效浓度(MinimumAlveolarConcentration,MAC)大气压下,50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。
:
在一个
7.吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度表示。
8.吸入麻醉(inhalationalanesthesia):
麻醉药经呼吸道吸入体内,产生可逆性浑身麻醉作用。
9.理想的吸入麻醉药的特色:
1)不焚烧、不爆炸;
2)在CO2汲取剂中稳固;
3)麻醉效价高,能同时使用高浓度氧;
4)血/气分派系数小,麻醉加深和减浅快速;
5)体内代谢低,代谢产物不致使肺、肾功能伤害;
6)不刺激呼吸,合用于吸入麻醉引诱;
7)不克制循环功能;
8)不增添心肌对儿茶酚胺的敏感性,不致使心律失态;
9)能降低中枢神经系统耗氧量,不增添颅内压,不引发癫痫;
10)不致畸、不致癌。
10.氧化亚氮是独一起时拥有冷静、镇痛作用的吸入麻醉药,因为血/气分派系数低,禁用于张力性气胸、闭袢肠堵塞、脑室手术。
11.常用的吸入麻醉药有:
氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷(最常用)、地氟烷氧化亚氮、乙醚。
12.静脉浑身麻醉药:
经静脉注入人体后,可使病人冷静、催眠、忘记,直至神志完整消逝的药物。
13.常用的静脉麻醉药有:
硫喷妥钠、丙泊酚(最常用)、咪达唑仑、氯胺酮、依靠咪酯、γ-羟基丁酸钠。
此中氯胺酮同时拥有冷静、镇痛作用,并具存心识与感觉分别现象,故称分别麻醉。
14.肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药。
前者以琥珀胆碱为代表,临床特色是连续去极化、肌颤、全或无现象、双相阻滞。
后者以筒箭毒碱为代表,还包含泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵等,临床特色为占有受体、无肌颤、衰减、强直后易化,胆碱酯酶克制药拮抗。
15.应用肌松药的注意事项:
1)不可以实行人工通气是使用肌肉松驰药的绝对禁忌证。
2)肌肉松驰药不是麻醉药,只有肌肉松驰作用。
3)肌肉松驰药只松驰骨骼肌,对光滑肌和心肌无直接作用。
4)胆碱酯酶克制剂(新斯的明)可拮抗非去极化肌松药的残留作用。
但应同时使用阿托品,以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体喜悦所致的不良反响(唾液分泌增添、肠痉挛、心动过缓,甚至心跳停搏)。
5)在拮抗长效肌松药时,因为拮抗剂作用时间较短,其作用消逝后肌松药的残留作用再次出现可致使呼吸克制。
6)应经过多种方法(尺神经刺激器、拇指缩短、仰头试验、双手握力、病人潮肚量、呼气末CO2分压、动脉血气)确认肌松药作用完整消逝后,才可撤掉协助或控制呼吸。
7)琥珀胆碱可惹起短暂的血钾高升,眼压、颅压高升,所以禁用于严重的创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅压高升者。
8)体温降低可使肌松药的作用延伸,吸入麻醉药、某些抗生素(链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等可增强飞去计划肌松药的作用
9)归并神经肌接头疾病者慎用飞去计划肌松药
10)有的肌松药有组胺开释作用,有哮喘史和过敏体质者慎用。
16.麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics,narcotics):
能作用于中枢神经系
统排除或减少痛苦,并能除去因痛苦而惹起的情绪反响的药物。
常用药物有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼。
17.浑身麻醉的适应证:
1)对生命功能(特别是自主呼吸)有较大扰乱的手术或有创检查;
2)不合作的病人(如小儿、精神病人)
3)清醒病人不可以耐受的特别医疗干涉(如低温、控制性降压)
4)病人一定保持难于耐受的特别体位或长时间的固定体位时;
5)一定机械通气的手术和检查;
6)同时在浑身多部位的手术;
7)伤害性刺激激烈但又很短暂的检查和治疗(如肠镜检查、电休克、心房纤颤电复律等);
8)不便于实行局部麻醉的地区手术(如颅内手术);
9)病人要求术中完整无了解;
10)ICU中为危大病人降低浑身或重要器官的耗氧量。
18.浑身麻醉的并发症及办理方法:
(1)呼吸系统并发症:
1)呼吸克制:
协助或控制呼吸,排除病因
2)呕吐与误吸:
赐予氨茶碱、抗生素,生理盐水冲刷支气管,赐予大批糖皮质激素,机械呼吸治疗
3)呼吸道堵塞:
洗净呼吸道分泌物,排除支气管痉挛,赐予大批糖皮质激素,气管内插管,紧迫气管切开。
4)急性肺不张:
抗生素、胸部物理治疗、纤维支气管镜吸痰。
(2)循环系统并发症:
1)低血压:
对症治疗
2)高血压:
排除诱因,酌情赐予血管舒张药。
3)心律失态:
发生室颤行电除颤,并按心肺复苏办理。
4)心脏骤停:
最常有原由是缺氧,按心肺脑复苏办理。
(3)体温异样:
5)体温高升:
提升吸入氧浓度,静注咪达唑仑,物理降温,警惕恶性高热。
6)低温:
主动升温举措
(4)麻醉清醒延缓:
保持呼吸循环正常的基础上查明原由,进行相应办理。
19.决定吸入麻醉药进入体内的要素:
1)麻醉药的吸入浓度
2)肺泡每分钟通肚量
3)心排出量
4)吸入麻醉药的血/气分派系数
5)麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差
20.全凭静脉麻醉(totalintravenousanesthesia,TIVA):
静脉麻醉引诱后,
采纳多种短效静脉麻醉药复合应用,以中断或连续静脉注射法保持麻醉。
21.静-吸复合麻醉:
在静脉麻醉的基础上,连续或中断吸入低浓度的挥发性麻醉药,既可保持麻醉相对稳固,又可减少吸入及静脉麻醉药的用量,有益于麻醉后快速清醒。
22.理想的静脉麻醉药应具备以下条件:
1)易溶于水,水溶液性能稳固,对机体无刺激性
2)起效快,除去快速,麻醉深度可控性强,代谢产物无生物活性
或毒性
3)对呼吸、循环无克制作用
4)有镇痛作用
5)麻醉引诱和恢复时无不良反响
6)不引发组胺开释
第六章气道管理
1.上呼吸道包含:
鼻、口、咽、喉;
下呼吸道包含:
气管、支气管、肺内分支支气管。
2.呼吸道各部分惹起气道堵塞的要素:
1)鼻:
鼻息肉,鼻中隔偏曲以及炎症惹起的粘膜水肿和分泌物增添
2)咽:
扁桃体肿大,舌后坠
3)喉:
频频插管刺激或在喉头的手术操作刺激。
4)气管和支气管:
痰液或异物堵塞,颈部巨大肿瘤入侵或压迫。
3.影响解剖气到往常的常有原由及办理:
(1)分泌物、出血、异物:
吸引器吸引、手或器材协助除去、直接喉镜明视下吸引或除去
(2)舌后坠:
单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎伤害者,禁止头后仰必需时搁置口咽或鼻咽通气道轻度者,头倾向一侧可能排除
(3)喉痉挛:
轻度,刺激排除后多自行缓解;
中度,麻醉剂纯氧面罩加压给氧、适合加深麻醉并协助呼吸;
重度,使用麻醉药和肌松剂解痉、立刻行气管插管、必需时紧迫行环甲膜穿刺
(4)支气管痉挛:
吸氧或麻醉机面罩协助给氧、解痉药物治疗
(5)神经肌肉系统异样:
呼吸球囊或麻醉机面罩协助呼吸、气管插管控制呼吸
4.面罩通气的适应证:
1)无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术
2)气管插管行进行预充氧去氮
3)紧迫状况下协助或控制呼吸
5.面罩通气的并发症:
胃膨胀及返流误吸(最严重),眼、口、鼻周软组织压伤,喉痉挛(少见)
6.气管插管分为:
气管内插管、支气管内插管
7.气管插管的并发症:
1)气管插管所惹起的伤害
2)气管导管或气管切开导管不畅
3)痰液过多或痰痂
4)导管过深致不测单肺通气
5)麻醉机或呼吸机故障
8.管理气道的常用方法:
口咽通气管、鼻咽通气管、面罩通气、喉罩通气、气管插管
9.困难气道(difficultairway):
一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或ICU医生,在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时,发生困难。
包含:
面罩通气困难和直接喉镜插管困难。
面罩通气困难指经过正规训练的麻
醉医生或急诊ICU医生,在没有特别器材及其余人员的帮助下,面罩赐予纯氧
正压通气过程中,出现通气不足,使麻醉前SpO2大于90%的患者没法保持SpO2在90%以上。
直接喉镜插管困难:
①在惯例喉镜裸露下,没法看到声门的任何部分;
②在惯例喉镜裸露下,插管时间超出10分钟或试试3次以上仍插管失败者。
10.张口度:
最大张口时,上下门齿之间的距离,正常值3.5-5.6cm
11.甲颏间距:
头后仰至最大限度时,甲状软骨至下颌骨颏突之间的距离。
正常值≥
12.颈部活动度:
最大限度曲颈到伸颈的活动范围,正常值>90°
试验:
(必考!
!
)
可见软腭、咽腭弓、悬雍垂
可见软腭、咽腭弓,悬雍垂部分被舌根掩
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