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5、空气栓塞(罕见,但灾难性);
6、感染;
7、进针过低或过深导致的脾或肝刺伤;
8、快速排液>1L所致的复张性肺水肿。
死亡极为罕见。
四、准备
1、体位
坐位或者半卧位患侧向上,患侧手臂上举过头,以使肋间相对张开。
2、确定穿刺点
1)气胸在锁骨中线第二肋间或腋中线4-5肋间
2)首选肩胛线或腋后线第7—8肋间
3)必要时也可选择腋中线6—7肋间
或腋前线第5肋间
在肋角以外,血管神经行于肋沟内,并于腋后线处均分为上支和下支,上支行于肋沟内,下支行于下位肋骨上缘。
因此,在胸腔穿刺是,在后壁通过肋间隙,靠近下位肋骨上缘;
在前、侧壁通过肋间隙则通过两肋中间,可避免损伤肋间血管神经。
血管与神经的位置关系为:
由上向下分别为静脉、动脉、神经。
穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针。
无包裹的胸腔积液,穿刺点一般低于液面的一个肋间隙,位于肩胛下线。
碘酊消毒皮肤后,术者戴无菌手套,铺好无菌洞巾后,用1%或2%利多卡因行局部麻醉。
先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织,下一根肋骨上缘的骨膜浸润(防止接触到上一根肋骨的下缘以避免损伤肋下神经血管丛),最后至壁层胸膜。
当进入壁层胸膜,麻醉针管即可吸到胸液,然后在皮肤水平给麻醉针夹上血管夹标记针的深度。
将大口径(16~19号)胸腔穿刺针或针-套管装置连于一个三通开关上,并分别连接30~50ml的针筒,和将针筒内的液体排空至容器中的管道。
医生应注意麻醉针上的到达胸液深度的标记,然后再进针0.5cm,这时大口径针可进入胸腔而减少穿破下面肺组织的危险。
穿刺针垂直进入胸壁,皮下组织,沿着下根肋骨的上缘进入胸液。
柔韧的导管优于传统使用的简单胸腔穿刺针,因为可减少发生气胸的危险。
大多数医院存有特为安全,有效地进行穿刺设计的一次性胸腔穿刺盘,其中有针,针筒,开关和试管。
3、消毒
1)常规皮肤消毒,3碘3酒精,直径15cm
2)戴无菌手套,
3)铺洞巾
4、逐层局部浸润麻醉
1)可给予患者静脉注射0.011mg/kg的阿托品,以防止抽液时的血管迷走神经反射,麻醉剂或镇静剂不需使用。
2)穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动,必要时可先服可待因。
3)利多卡因2ml,在下一肋骨的上缘穿刺形成皮丘
4)逐层进入,防止注入血管,不要过深进入胸膜腔
五、穿刺
左手固定穿刺位点皮肤,右手进针
在下一肋骨的上缘,局部麻醉的位点,进针至抵抗感消失,停止进针
固定穿刺针,防止刺破内脏
防止空气进入胸膜腔,操作针筒和三通开关时应小心,空气不允许进入胸腔。
绝对不可强力抽吸胸液,以避免进入胸膜的针或导管伤及肺。
六、拔针
1)拔除穿刺针后,用无菌纱布覆盖,加压固定
2)术后静卧,避免局部清洗
七、术中、术后注意事项
1、如出现过敏性休克表现,立即停止操作,皮下注射肾上腺素0.1%------------0.3ml—0.5ml
当肺复张至胸壁时,病人可能感到胸痛。
如果出现剧烈胸痛,呼吸困难,心动过速,昏厥或其他严重症状时,提示患者发生胸膜变态反应,应停止放液,即使胸腔内仍存在大量胸水。
2、一次抽液不宜过多,首次不超过700,以后不超过1000。
对于大量胸液患者,每次放液少于1500ml,以避免血流动力学的不稳定和/或肺复张后肺水肿。
创伤性血胸穿刺时,宜同断放出积血,随时注意血压,并加快输血输液速度,以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
3、诊断性抽液50—100
4、如果为脓胸,每次尽量抽吸干净
5、细胞学检查至少要100,并且要立即送检,防止细胞自溶
6、避免在第九肋间以下穿刺,防止损伤腹腔脏器
7、液、气胸胸腔穿刺后,应继续临床观察,可能数小时或一二天后,胸腔液、气体又增多,必要时可重复穿刺。
胸腔留置管---------胸腔闭式引流
1、中大量气胸,开放性气胸,张力性气胸,气胸压迫呼吸者(一般单侧气胸肺压缩在50%以上时)。
2、胸腔穿刺术治疗下气胸增加者
3、需接受机械通气或者人工通气的气胸和血气胸者
4、拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者
5、外伤性血气胸,影响呼吸、循环功能者。
二、准备
坐位或者半卧位
患者取半卧位(生命体征未稳定者,取平卧位)。
2、选取位点
1)气胸引流选取锁骨中线第二肋间
2)胸腔积液选取腋中线与腋后线之间,第6—7肋间
常规皮肤消毒,直径15,3碘3酒精
4、局部浸润麻醉
肌内注射苯巴比妥钠0.lg。
局部浸润麻醉切口区胸壁备层,直至胸膜;
沿肋间走行切开皮肤2cm,沿肋骨上缘伸入血管钳,分开肋间肌肉各层直至胸腔;
见有液体涌出时立即置入引流管。
引流管伸入胸腔深度不宜超过4~5cm,以中号丝线缝合胸壁皮肤切口,并结扎固定引流管,敷盖无菌纱布;
纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。
引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶,并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。
引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
三、插管
1、切开皮肤
2、钝性分离肌层,经肋骨上缘,置入带侧孔的胸腔引流管
3、引流管侧孔应深入胸腔内2—3cm
四、注意事项
1、如系大量积血(或积液),初放引流时应密切监测血压,以防病人突然休克或虚脱,必要时间断施放,以免突发危险。
2、注意保持引流管畅通,不使其受压或扭曲。
3、每日帮助患者适当变动体位,或鼓励病人作深呼吸,使之达到充分引流。
4、记录每天引流量(伤后早期每小时引流量)及其性状变化,并酌情X线透视或摄片复查。
5、更换消毒水封瓶时,应先临时阻断引流管,待更换完毕后再重新放开引流管,以防止空气被胸腔负压吸入。
6、如发现引流液性状有改变,为排除继发感染,可作引流液细菌培养及药敏试验。
7、拔引流管时,应先消毒切口周围皮肤,拆除固定缝线,以血管钳夹住近胸壁处的引流管,用12~16层纱布及2层凡士林纱布(含凡士林稍多为佳)覆盖引流口处,术者一手按住纱布,另一手握住引流管,迅速将其拔除。
并用面积超过纱布的大块胶布,将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上,48~72h后可更换敷料。
五、术后护理
术后经常积压引流管以保持管腔通畅,记录每小时或24小时引流量,引流后肺膨胀良好,已无气体和液体流出,可在病人深吸气时拔除引流管并用凡士林纱布与胶布封闭伤口
套管针胸腔穿刺引流术的方法
穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。
二、穿刺步骤
1、咳嗽较频者,施术前需口服可待因0.03~0.06g,以免操作时突然剧烈咳嗽,影响操作或针尖刺伤肺部。
2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。
3、皮肤常规消毒,铺无菌手术巾,常规局部麻醉直至胸膜层。
4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口,直至皮下;
用套管针自皮肤切口徐徐刺入,直达胸腔;
拔除针芯,迅速置入前端多孔的硅胶管,退出套管;
硅胶管连接水封瓶;
针孔处以中号丝线缝合一针,将引流管固定于胸壁上。
若需记录抽气量时,需将引流管连接人工气胸器,可记录抽气量,并观测胸腔压力的改变。
三、注意事项
1、整个操作应该严格无菌程序,以防止继发感染,穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。
2、注意严格执行引流管“双固定”的要求,用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。
3、其他注意事项同胸腔闭式引流术。
胸腔积液化验检查
胸水常规(15~30ml)
胸水培养(15~30ml)
细胞计数(15~30ml)
生化检查(15~30ml)
比重(15~30ml)
细胞学检查50ml
漏出液及渗出液的鉴别要点
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、化学、物理刺激
外观
淡黄、浆液性
血性—肿瘤、结核、肺栓塞
脓性—化脓性感染
乳糜性—甘油三酯升高,胆固醇正常
巧克力样—阿米巴肝脓肿破入胸腔
黑色胸水—曲霉感染
黄绿色—类风湿关节炎
厌氧菌—恶臭味
透明度
透明、微混
多浑浊
比重
<
1.018
>
凝固
不自凝
可自凝
粘蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量
25g/L
30g/L
PH
正常接近7.6
脓胸、食管破裂、风湿性、结核性、肿瘤性
葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数
100X10^6/L
500X10^6/L
细胞分类
淋巴细胞、间皮细胞为主
中性粒细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞
嗜酸性粒细胞—寄生虫、结缔组织病
结核性胸水间皮细胞<
5%
细菌学检查
可见病原菌
积液/血清学蛋白
0.5
积液/血清LDH
0.6
LDH
200iu
化脓性感染活性显著升高>
500iu
肿瘤性中度升高
结核性轻度升高
乳酸
10mmol/L高度提示细菌感染
风湿性、心功能不全、肿瘤可轻度升高。
ADA
ADA在淋巴细胞中含量较高
结核性胸膜炎>
45U/L
淀粉酶
急性胰腺炎—胸水淀粉酶高于血清水平
恶性肿瘤—唾液型淀粉酶升高,而非食管破裂,则恶性肿瘤可能性极大
r-干扰素
结核性胸膜炎》200pg/ml
C3、C4、免疫复合物
狼疮、类风湿C3、C4降低,免疫复合物升高
抗核抗体
狼疮时可达到1:
160以上。
CEA
正常<
10ug/L
CEA>
20ug/L或比血清水平高提示恶性胸水
NSE
CYFRA21-1
端粒酶
敏感性及特异性达90%
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- 胸腔 穿刺 引流