胸痛问诊要点Word格式.docx

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　　3.诊疗经过。

　　4.一般情况。

（二）相关病史

　　1.既往史：

感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；

有无食物、药物过敏史。

　　2.个人史：

有无毒物接触史。

　　3.月经婚育史。

　　4.家族史：

家族中有无类似头痛疾病史。

　　例　题

　　简要病史：

女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。

（一）现病史

　　1.是否有诱因，如感染。

　　2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。

发热程度，热型。

　　3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

　　4.诊疗经过：

是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。

是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

　　5.一般情况：

饮食、睡眠、精神、二便、体重。

（二）其他病史

有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。

有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。

　　3.月经婚育史

　　4.家族史

　　胸　痛

　　1.发病年龄

　　青壮年：

结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；

　　中老年：

心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

　　2.胸痛部位

　　带状疱疹：

成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；

　　肋骨软骨炎：

单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；

　　食管、纵隔病变：

胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；

　　心绞痛，心肌梗死：

胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；

　　主动脉夹层：

胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；

　　3.胸痛性质

刀割样或灼痛；

　　食管炎：

烧灼痛；

　　心绞痛：

压榨性痛伴窒息感；

　　心肌梗死：

剧烈胸痛伴濒死感；

　　胸膜炎：

尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

　　4.持续时间

1～5min，一般不超过15min。

＞30min。

　　5.加重或缓解因素

劳累，体力活动，精神紧张可诱发；

休息，含服硝酸甘油可缓解。

深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

　　反流性食管炎：

餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

　　1.吞咽困难：

食管疾病等；

　　2.咳嗽、咳痰：

气管、支气管、肺部疾病等；

　　3.咯血：

肺栓塞等；

　　4.呼吸困难：

自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；

　　5.苍白、大汗、血压下降或休克：

心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。

　　1.年龄，起病缓急。

　　2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。

　　3.伴随症状

　　4.诊疗经过

　　5.一般情况

有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。

有无药物过敏史。

有无吸烟史。

男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。

高血压病史15年。

　　1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。

胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。

　　2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。

高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。

是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。

是否有药物过敏史。

是否有吸烟史。

　　3.婚育史

　　腹　痛

　　1.腹痛部位

　　中上腹部：

胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；

　　右上腹：

胆囊，肝脏疾病；

　　脐周：

小肠疾病；

　　右下腹：

急性阑尾炎；

　　左下腹：

结肠疾病；

　　下腹部：

膀胱炎、妇科急腹症；

　　弥漫性：

急性弥漫性腹膜炎。

　　2.腹痛性质，程度

　　胃、十二指肠溃疡穿孔：

突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；

　　急性胃炎、急性胰腺炎：

持续性剧痛，阵发性加剧；

　　胆道蛔虫症：

阵发性剑突下钻顶样痛；

　　急性弥漫性腹膜炎：

持续性、广泛性剧烈腹痛。

疼痛类别

疼痛的部位

其他特点

肠绞痛

脐周，下腹部

恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等

胆绞痛

右上腹，放射至右背与右肩胛

黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性

肾绞痛

腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射

尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性

3.诱发因素

　　4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素

　　1.伴发热：

感染；

　　2.伴黄疸：

肝胆胰疾病有关；

　　3.伴休克，贫血：

腹腔实质脏器破裂；

　　4.伴休克，无贫血：

胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；

　　5.伴呕吐：

食管、胃肠病变；

　　6.伴腹泻：

消化吸收障碍或肠道病变；

　　7.伴血尿：

泌尿系统疾病。

　　1.腹痛

　　a.起病情况有无饮食，手术等诱因。

　　b.部位，范围

　　c.性质和严重度

　　d.时间，与进食、活动、体位的关系。

　　e.伴随症状

　　2.诊疗经过

　　3.一般情况

手术史，外伤史。

过敏史。

疫区、疫水接触史。

饮酒史。

　　4.家族史。

男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。

　　1.起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮暴食等病史。

　　2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。

呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。

　　3.伴随症状：

是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。

　　3.家族史。

　　关节痛

　　1.关节疼痛

　　2.关节肿胀

　　3.关节局部红、皮温高：

多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。

　　4.发僵或晨僵

　　5.关节畸形

　　6.关节功能障碍

　　7.摩擦音

　　8.受累关节周围肌群的萎缩

　　关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。

　　1.起病急缓。

　　2.有无诱因。

关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。

有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。

有无过敏史。

　　2.个人史

胸痛：

问诊要点［重点掌握］

　　1.发病年龄与病史　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。

　　40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。

此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。

　　2.胸痛的部位　胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；

胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。

　　带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

　　非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。

　　心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

　　食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。

　　自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

　　3.胸痛的性质　带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。

肌痛常呈酸痛。

骨痛呈刺痛。

食管炎常呈灼痛或灼热感。

心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。

心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。

肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

　　4.胸痛持续时间　平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。

炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

　　5.胸痛的诱因与缓解因素　心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。

心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。

胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。

食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。

返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

　　6.伴随症状　①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困难：

提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。

④伴吞咽困难⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。

胸痛问诊的要点：

胸痛的部位，疼痛时间及影响疼痛的因素，胸痛的性质与持续时间，胸痛的伴随症状。

　　1.胸痛的部位　

　　胸膜及肺部病变多在病侧；

胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；

肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；

支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。

　　2.疼痛时间及影响疼痛的因素　

　　食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；

胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；

胸壁病变由于胸廓运动时加重；

心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。

　　3.胸痛的性质与持续时间　

　　胸膜病变所致者我为刺痛；

心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；

食道炎多为烧灼痛。

　　4.胸痛的伴随症状　

（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。

（2）伴有胸闷、呼吸困难。

见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。

伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。

　　（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：

伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。

胸痛病因：

　　1.胸壁疾病　①皮肤及皮下组织病变②肌肉病变。

③肋骨病变④肋间神经病变。

　　2.心血管疾病　①冠心病②心包、心肌病变③血管病变：

胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。

④心脏神经症。

　　3.呼吸系统疾病　①支气管及肺部病变：

支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。

②胸膜病变：

胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

　　4.其他原因　①食管疾病。

②纵隔疾病：

纵隔气肿、纵隔肿瘤。

③腹部疾病：

肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

（1）针对胸痛的问诊

　　胸痛的诱因：

剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；

咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；

劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；

长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；

外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；

医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。

　　发病部位：

心绞痛常位于胸骨后或心前区；

纵隔或食管疼痛位于胸骨后；

胸膜炎位于两侧季肋部；

肋间神经痛沿神经走形分布；

　　性质：

烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；

压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；

撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。

　　放射方式：

心绞痛向颈部、左臂放射；

胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射；

　　缓解方式：

心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；

胸膜炎在屏气时减轻；

心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。

　　伴随症状：

肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；

食管疾病伴有吞咽困难；

大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；

急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

　　（3）就诊情况、既往史、家族史。

胸痛临床表现

胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；

胸痛伴随症状

　　4.家族史

胸痛例题

头痛病史采集

（1）关于头痛的针对性问诊

　　1）起病急缓

　　①急性头痛见于发热，颅内出血（蛛网膜下腔出血、高血压脑病），炎症和感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等），外伤（颅脑外伤、腰椎穿刺后），急性青光眼，静脉窦血栓形成，中毒，中暑等。

　　②慢性头痛见于颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿，结核性脑膜炎，高血压病，鼻源性头痛如副鼻窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎，颈椎病，外伤后头痛，肌收缩性头痛等。

　　③慢性而呈间歇性发作者，见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。

　　2）头痛部位额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;

一侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;

枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;

顶部头痛-神经衰弱;

散在头痛-颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛。

　　3）头痛性质搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;

头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;

强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。

　　4）头痛时间有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;

晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;

下午头痛-偏头痛;

入睡后2~3h头痛-丛集性头痛。

　　5）头痛程度根据各人的耐受能力程度有所不同。

严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;

从睡眠中痛醒者多为器质性疾病;

剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;

偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。

　　6）伴随症状

　　①强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。

　　②头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。

　　③直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后缓解，平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。

　　④头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

　　⑤头痛伴脑实质损害（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等）-脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。

　　⑥伴有视力障碍-偏头痛、青光眼、颞动脉炎等。

　　⑦伴有流泪、鼻塞、出汗-丛集性头痛。

头痛：

头痛的诊断问诊要点有哪些?

首先应详细询问病史，头痛的诊断问诊十分重要。

病史的重点是：

头痛的部位、性质、时间性、变化过程、诱因以及先兆症状、其他伴随症状、精神因素以及睡眠情况等等。

（1）头痛部位：

头痛的部位对病灶的诊断有参考价值。

头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，大脑半球的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。

小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。

一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近，如鼻源性和齿源性头痛。

青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。

未收录医院神经外科张良

（2）头痛性质：

根据头痛的性质可以判断头痛的病因。

例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛。

舌咽神经痛的特点是咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常。

血管性头痛则为搏动跳动样头痛。

（3）头痛时间性以及变化过程：

头痛发作的时间，对诊断头痛有重要参考价值。

例如额窦炎也是上午重下午轻，但鼻塞不通时加重。

而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。

紧张性头痛往往下午或者傍晚发作。

肿瘤引起头痛一般早上起床时较重。

（4）头痛的诱因：

紧张性头痛往往遇到劳累、睡眠差时诱发。

偏头痛在月经期时容易发作。

焦虑性头痛往往在遇到不愉快的事情时发作。

运动性头痛由于剧烈的体育运动诱发。

（5）减轻和加重的原因：

颅内压增高引起的头痛一般大小便、用力时加重等等。

（6）睡眠情况：

失眠也会引起头痛。

（7）情感障碍：

有没有焦虑和抑郁症状，如情绪低落、记忆力减退、对事物失去兴趣、心慌、心悸等。

（8）用药情况：

有的止痛药可以引起头痛。

比如长期服用消炎痛可以引起头痛。

病史询问是诊断不可缺少的手段，在头痛诊断中尤为重要。

有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等，完全依赖病史即可作出诊断，而且查体可无异常。

因此，掌握好问诊技巧，十分重要。

　　1.首先应着重了解头痛本身的特点

　　如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。

如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。

其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（可时轻时重）尤为重要，因为一旦明确为发作性头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探查病因的范围，尽快找出诊断的方向。

医`学教育网搜集整理如：

①因头位、体位改变诱发的发作性头痛，可能为低颅压综合征、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等；

②晨起或夜间有头痛发作者，可能为高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心功能不全和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等；

③与情绪、劳累等有关或诱因不明者，可能为偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等；

④受寒或受伤后短暂的锐痛发作，多为神经痛。

　　2.其次要了解与头痛并发的症状

　　即各种原发病的应有症状：

当患者自述症状时，资料往往不全，则可从以下三方面了解并发症状。

　　1）根据初步问诊中提示的线索，考虑有哪几种疾病的可能，着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。

如对头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。

　　2）如初步问诊不能提示明确线索，则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序，对以上各组疾病的常见症状依次加以了解，如有无恶心呕吐、医`学教育网搜集整理意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等）、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等）以及发热、躯体症状等，以免遗漏早期的严重病变。

　　3）如患者一般情况较好，病程又较长，则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。

当证实确系神经衰弱后，仍应排除颅脑外伤、更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。

　　3.对非初次发病者

　　还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。

为了便于临床系统的思考，可将头痛的常见原因归纳为下列4类。

　　1.颅内病变引起的头痛

　　疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以致生命体征的改变。

（1）脑膜炎属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征。

起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。

（2）脑血管病

　　1）出血性脑血管病。

脑出血多有剧烈头痛，但不以头痛就诊。

以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血，常因无偏瘫等神经系统局限体征而被漏诊。

本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐，也具有脑膜刺激性头痛特点。

病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。

医`学教育网搜集整理血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。

　　2）缺血性脑血管病。

脑血栓一般甚少头痛，但椎-基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，以下诸症可作为诊断依据：

①头痛可因头位转动或直立位时诱发。

②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕最多见，其他可有闪辉暗点、黑矇、复视、口面麻木、耳内疼痛、视物变形等。

③可有轻微的脑干损害体征，如眼球震颤（患者头后仰转颈，使一侧椎动脉受压后更易出现）、一侧角膜反射或／和咽反射的迟钝或消失、平衡障碍或阳性病理反射等。

④有明确病因，如脑动脉硬化、糖尿病、冠心病