患者病情评估管理制度操作规范与程序.docx
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患者病情评估管理制度操作规范与程序
患者病情评估管理制度
一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责是重要的质量管理监控环节为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。
三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。
四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。
五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》注意患者隐私保护病人评估记录文件进入住院病历。
六、住院医生必须在小时内完成对新入院患者的首次评估。
七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求决定再评估的频率对重危、抢救患者、诊断治疗计划改变、出现药物输血不良反应、患者是否能转院或出院随时进行评估对病情稳定的慢性患者至少天进行评估。
患者病情评估操作规范与程序
为了保证医疗质量保障患者生命安全使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估医生能够做出详细科学的治疗计划当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法使患者得到科学有效的治疗根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求结合我院实际情况制定患者评估管理制度。
一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。
二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动。
四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量。
五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。
六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险并签署患者的名字。
七、病人入院后主管医师应对病人全面情况进行评估包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
八、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示评估。
病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知。
九、对需特殊治疗或特殊检查的病人检查前进行风险、判断要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估病程记录中予以记录及时调整诊疗方案。
十、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估全面衡量患者的心理状况对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录给予必要的心理支援。
十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人病人不能知晓或无法知晓的必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
所有告知的内容必须另立专页详细记录并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。
患者所有评估的结果必须记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动同时作为必要的法律依据。
住院病人风险评估表
患者病情评估制度、操作规范与程序
、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等以此为依据制定适宜有效的诊疗方案保证医疗质量和患者安全。
、患者病情评估的重点范围包括所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估出院前评估等。
、应在规定的时限内完成对患者的评估
普通患者病情综合评估应在小时内完成急诊患者在小时内完成急危重患者应在分钟完成特殊情况除外。
、执行患者病情评估人员的职责
在科主任护士长指导下对患者进行检查、诊断、治疗书写医嘱和病历。
随时掌握患者的病情变化并根据病情变化及疾病诊疗流程适时的对患者进行病情评估。
在对患者进行病情评估的过程中应采取有效措施保护患者隐私。
评估结果应告知患者或其委托人患者不能知晓或无法知晓的必须告知患者委托的家属或其直系亲属同时医院启用住院病人或家属知情谈话记录对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。
积极参加患者病情评估专业教育、培训工作掌握专门的病情评估知识和技能定期参与考核持续改进评估质量。
、医师对患者病情评估
医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
按照相关制度在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
新入院患者还应在首
次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。
手术或介入诊疗患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的主管医师应及时向上级医师请示科应组织再次评估。
必要时申请全院会诊进行集体评估。
住院时间≥天的患者、天内再次住院患者、再次手术患者主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
患者入院经正确评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知。
对出院患者要进行出院前评估完成出院记录评估内容包括患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
入院小时主治医师查房和小时副主任医师或主任医师查房时要对患者病情进行动态评估并将病情评估结果记录于病程记录中记录必须要标明病情评估字样
患者入院第天必须由上级医师再次对患者病情评估并在查房病程记录中进行记录。
当患者病情发生变化更改重要医嘱及患者实行重大操作如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估并在病程记录中完整记录。
转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估转入病历视为新入院病历转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在小时或小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。
、护理对患者的病情评估
初次评估
责任护士在患者入院后小时内完成初次评估并记录主要内容包括①生理状态②心理状态③费用支付及经济状况④营养状况⑤自理能力和活动耐受力⑥患者安全⑦家庭支持⑧教育需求⑨疼痛和症状管理⑩出院后照顾者和居住情况。
鼓励患者家属参与治疗护理计划的制定和实施并提供必要的教育及帮助。
再次评估
护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录主要内容①按医嘱定期测量生命体征②生理状态③心理状态④营养状况⑤自理能力和活动耐受力⑥患者安全⑦家庭支持⑧教育需求⑨疼痛和症状管理⑩治疗依从性。
在下列情况下需对患者及时评估及记录评估重点内容按医嘱及病情需要决定。
①判断患者对药物、治疗及护理的反应②病情变化③创伤性检查④镇静麻醉前后。
、教育监督考核机制
对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员由医务股、护理部每年组织次患者病情评估培训和教育提高评估工作质量。
本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室并限期整改。
对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误造成恶劣影响者相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
患者病情评估管理制度培训
时间年月日
地点医生办公室
主持人王曙梅
参加人全院医疗人员
培训内容
为了保证医疗质量保障患者生命安全使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估医生能够做出详细科学的治疗计划当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法使患者得到科学有效的治疗根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求结合我院实际情况制定患者评估管理制度。
一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。
二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动。
四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量。
五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。
六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险并签署患者的名字。
七、病人入院后主管医师应对病人全面情况进行评估包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
八、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示评估。
病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知。
九、对需特殊治疗或特殊检查的病人检查前进行风险、判断要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估病程记录中予以记录及时调整诊疗方案。
十、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估全面衡量患者的心理状况对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录给予必要的心理支援。
十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人病人不能知晓或无法知晓的必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
所有告知的内容必须另立专页详细记录并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。
患者所有评估的结果必须记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动同时作为必要的法律依据。
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