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1.急诊□2.门诊□3.转入□4.其他□,
入院日期:
年月日时入院科别:
病室转科科别:
出院日期:
年月日时出院科别:
病室患者住院天数:
天
门(急)诊诊断:
入院时病情:
□1.危2.急3.一般
入院诊断:
入院诊断日期:
年月日
住院期间是否告病危:
1.是2.否
出院诊断
出院情况
ICD-10
1.治愈
2.好转
3.未愈
4.死亡
5.其他
主要诊断:
其他诊断:
医院感染:
1.无□2.有□,
病理诊断:
损伤、中毒的外部原因:
尸检:
1.是□2.否□
药物过敏:
HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体□0.未做1.阴性2.阳性
血型:
□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH:
□1.阴2.阳
输血品种:
1.红细胞单位2.血小板人份3.血浆ml4.全血ml5.自体血回输ml
6.其他ml输血反应:
□1.是2.否3.未输
输液反应:
□1.是2.否3.未输
出院去向:
1.转院□,转入医院名称:
2.回常驻地□3.非医嘱离院□4.死亡□
5.转社区卫生服务机构□,转入社区卫生服务机构名称:
是否有出院31天内再住院计划:
1.无□2.有□,目的:
随诊:
1.是□2.否□随诊期限:
周月年
手术操作日期
手术类别
手术操作名称
手术操作医师
麻醉方式
切口愈合等级
麻醉医师
ICD-9-CM-3
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例:
1.是□2.否□
新生儿出生体重:
克(g)新生儿入院体重:
克(g)
医疗付款方式:
1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□3.新农合□4.商业保险□5.公费医疗□6.自费医疗□7.异地医疗保险□8.其他□
住院费用(元):
总费用__
1.医疗类:
(1)一般治疗费:
(2)特殊治疗费:
(3)诊疗费:
(4)手术费:
(5)麻醉费:
(6)接生费:
(7)婴儿费:
2.辅助医疗类:
(8)辅助医疗费:
(9)输氧费:
(10)呼吸机费:
(11)监护仪费:
(12)调温费:
3.检查检验类:
(13)化验费:
(14)放射费:
(15)核素费:
(16)超声费:
(17)病理费:
(18)内镜检查费:
(19)其他检查费:
4.护理类:
(20)护理费:
(21)护理治疗费:
5.西药类:
(22)西药费:
(抗菌药物费用:
6.中药类:
(23)中成药费:
(24)中草药费:
7.耗材类:
(25)手术用一次性医用材料费:
(26)治疗用一次性医用材料费:
(27)检查用一次性医用材料费:
8.血液制品类:
(28)输血费:
9.床位类:
(29)床位费:
(30)陪床费:
10.其他类:
(31)其他费:
科主任或主(副主)任医师:
主治医师:
住院医师:
实习医师:
责任护士:
病案质量:
□1.甲2.乙3.丙质控医师:
质检日期:
住院病案附页
(医疗质量管理用)
患者诊断情况:
入院诊断
诊断名称
主要诊断
其他诊断
本次住院患者手术操作情况:
填写项目
手术操作1
手术操作2
手术操作3
手术操作4
ICD-9-CM-3编码
择期手术
1.是□2.否□
手术开始时间
年月日时分
时分
手术结束时间
术前预防性抗菌药物给药时间
麻醉开始时间
麻醉结束时间
麻醉分级
切口部位
切口清洁程度
NNIS分级
有无重返手术室手术计划
1.无□2.有□
1.无□
2.有□
重返手术室目的
手术部位感染
1.无□2.有□
1.无□2.有□
患者入住重症监护室(ICU)情况:
次数
ICU类型
入住时间
转出时间
有无再次入住ICU计划及原因
1
月日时分
1.无□2.有□,原因:
2
3
4
5
6
患者入住重症监护室期间器械使用情况:
使用器械类型
开始使用时间
结束使用时间
是否发生器械相关感染
医院感染情况:
1.有□2.无□
细菌名称:
1.2.3.4.
患者护理相关情况:
是否发生压疮:
1.是□2.否□是否住院期间发生1.是□2.否□
压疮分期:
1期□2期□3期□4期□
住院期间是否发生跌倒或坠床:
住院期间跌倒或坠床的伤害程度:
1.一级□2.二级□3.三级□4.未造成伤害□
跌倒或坠床的原因:
1.健康原因□2.治疗、药物、麻醉原因□3.环境因素□4.其他原因□
住院期间身体约束:
身体约束方式
约束使用工具
身体约束原因
身体约束方式:
1.一处2.两处3.三处4.其他
约束使用工具:
1.软式管2.硬式管3.背心
4.老人椅5.约束带6.其他
身体约束原因:
1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他
□
《住院病案首页》部分项目说明
一、住院费用
住院总费用:
指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型:
(一)医疗类:
指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费:
包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费:
包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费:
住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费:
患者住院期间进行手术,按照手术项目的收费。
5.麻醉费:
患者住院期间进行手术等有创操作,进行麻醉等收费。
6.接生费:
患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩,按照手术项目的收费。
7.婴儿费:
为娩出婴儿进行相应处理,按照物价部门的单独收费项目。
(二)辅助医疗类:
发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费:
包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费:
患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费:
患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费:
患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费:
包括取暖费、空调费等。
(三)检查检验类:
发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费:
患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费:
患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费:
患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费:
患者住院期间进行超声波检查项目费用(包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查)。
5.病理费:
患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费:
患者住院期间进行内镜有关检查(包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等)项目费用
7.其他检查费:
未能归入以上项目的检查费用。
(四)护理类:
发生在临床科室的护理及护理治疗项目。
1.护理费:
患者住院期间等级护理费用。
2.护理治疗费:
皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行的治疗项目费用。
(五)西药类:
包括有机化学药品,无机化学药品和生物制品。
1.西药费:
患者住院期间使用西药所产生的费用。
2.抗菌药物费用:
患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用。
(六)中药类:
1.中成药费:
患者住院期间使用中成药所产生的费用。
中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
2.中草药费:
患者住院期间使用中草药所产生的费用。
中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。
(七)耗材类:
当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。
1.手术用一次性医用材料费:
患者住院期间进行手术所使用的一次性医用材料费用(如冠脉支架、人工关节等)。
2.治疗用一次性医用材料费:
患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用(如一次性血液透析管路、人工肝脏等)。
3.检查用一次性医用材料费:
患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用(如一次性窥器)。
(八)血液制品类:
输血费:
患者住院期间使用血液制品所产生的费用。
(九)床位类:
1.床位费:
患者住院期间床位费用总和。
2.陪床费:
患者住院期间陪护人员床位费用总和。
(十)其他类:
其他费:
患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
二、重返手术室
患者同一次住院过程中,手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术的情况。
三、麻醉分级
根据患者的临床症状将麻醉分为6级:
(1)P1:
正常的患者;
(2)P2:
患者有轻微的临床症状;
(3)P3:
患者有明显的系统临床症状;
(4)P4:
患者有明显的系统临床症状,且危及生命;
(5)P5:
如果不手术患者将不能存活;
(6)P6:
脑死亡的患者。
四、手术风险分级(NNIS分级):
手术风险分为4级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加(见下表),总分0分为手术风险指数0级,1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级,3分为手术风险指数3级。
手术风险分值分配表
分值
手术切口
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超出标准时间
1分
III类切口、IV类切口
P3、P4、P5
超出标准时间
五、重症监护室(ICU)类型
包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元。
六、ICU中使用器械类型
主要包括:
呼吸机、中心静脉导管、PICC、导尿管、持续肾脏替代治疗(CRRT)、体外氧合膜肺支持(ECMO)、人工心脏等。
七、压疮分期
采用美国压疮学会的分期方法:
1期压疮:
具有红斑,但皮肤完整;
2期压疮:
损害涉及皮肤表层或真皮层,表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面;
3期压疮:
损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织,表现为较深皮肤创面;
4期压疮:
损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织(肌腱、关节、关节囊等)。
八、跌倒或坠床造成伤害的严重程度
跌倒或坠床造成伤害的严重程度分为三级:
(1)伤害严重程度为一级:
不需或者只需要轻微处理的伤害,如轻微的擦伤、挫伤,不需要包扎、缝合;
(2)伤害严重程度为二级:
需要处理的较为严重的伤害,如大的擦伤、挫伤,皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的;
(3)伤害严重程度为三级:
需要处理的严重伤害,如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害。
整理丨尼克
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