重症监护病房医院感染管理质量评价标准Word文档下载推荐.docx
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②4分
③3分
①科室建立医院感染管理小组,全面负责病区医院感染管理工作,成员分工明确并在科内开展日常工作。
②相关规章制度健全(包括培训等),科室有完整的医院感染预防与控制操作规程,包括HAP/VAP预防与控制、血管导管相关感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、耐药菌预防与控制、各类微生物标本的采集与运送、标准预防、接触隔离、飞沫隔离、空气隔离及环境物表清洁等操作流程。
③掌握科室存在的问题,并有改进方案。
①查看科室医院感染管理小组名单,有医院感染管理小组但职责不明确扣2分,无小组不得分。
②查看制度并提问医、护、保洁人员相关制度各一人。
缺一项制度扣1分,一人回答不全扣1分,扣完为止。
③查看医院感染质量持续改进记录,未开展扣3分。
二、布局、设施
现场查看
②3分
③2分
④2分
①整体布局合理,洁污分开。
医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立。
②床单元使用面积应不少于15m2,床间距应大于lm。
ICU内应至少配备1个单间病室(房),使用面积应不少于18m2。
③通风、采光良好。
医疗区域内的温度应维持在24°
C±
1.5°
C,相对湿度应维持在30%-60%。
④室内不应摆放干花、鲜花或盆栽植物。
①现场查看,未区分或无足够的辅助用房各扣1分,扣完为止。
②面积<15m2或床间距<1m扣1分,没有单间扣2分,扣完为止。
③通风采光条件不足扣1分,湿度超标扣1分;
有空气净化系统,维护不好扣1分。
④一处不符合要求扣1分,扣完为止。
三、人员管理
20分
1.医务人员的管理要求
6分
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《医院隔离技术规范》等
每项2分
①配备足量的、方便取用的个人防护用品,如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。
②掌握个人防护用品的正确使用方法。
③护士人数与实际床位数之比应不低于3:
1。
①查看科室内个人防护用品的领用记录,无记录扣1分,不符合使用量扣1分,扣完为止。
②抽查医、护、保洁人员各一人,询问或现场演示防护用品的使用方法,不正确扣1分,扣完为止。
③护床比不符合要求扣2分。
2.患者的安置与隔离
①感染、疑似感染与非感染患者分区安置。
②在标准预防的基础上,应根据疾病的传播途径,采取相应的隔离与预防措施。
③多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者,宜单间隔离,如隔离房间不足,可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置,并设醒目的标识。
①现场查看并分别询问科主任与护士长本科室多重耐药菌患者,询问信息获知的渠道,如何实施隔离,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②现场查看,未提供标准预防设施扣1分,隔离措施执行不规范扣1分,扣完为止。
③现场查看并询问医护人员多重耐药菌预防措施,提问保洁人员及护理员隔离标识的意义,回答错误扣1分,扣完为止。
3.探视者的管理
8分
现场查看、查资料。
①有探视制度,明示探视时间、限制探视人数。
②探视者进入ICU宜穿专用探视服。
探视服专床专用。
③探视者进入ICU可不更鞋,必要时可穿鞋套或更换专用鞋。
④探视者应进行标准预防后方可入内。
①查看探视制度,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
②一处不符合要求扣1分,扣完为止。
③一处不符合要求扣1分,扣完为止。
④询问探视家属探视流程,是否进行标准预防,不符合要求扣2分。
四、医院感染的监测
14分
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《医院感染监测规范》及《医院消毒卫生标准》等
①2分
②2分
④4分
⑤2分
⑥2分
①常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等,并有监测记录。
②开展目标性监测,内容涵盖VAP、CLABSI、CAUTI、多重耐药菌监测等。
③严格执行VAP、CLABSI、CAUTI、手术部位感染的预防和控制措施。
④有医院感染暴发报告制度,具有早期识别医院感染暴发的能力,并通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验,据此制定并采取相应的控制措施。
⑤每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。
⑥对监测资料进行汇总,对存在的问题,有相应的预防与控制措施。
①现场查看ICU各项监测记录,询问主任和护士长科室主要感染部位,前三位致病菌,回答不正确扣2分,监测不全以及监测方法不正确扣2分,扣完为止。
②现场查看ICU各项监测记录,监测不全以及监测方法不正确扣2分,扣完为止。
③现场查看各项措施的落实情况,抽问一医一护VAP、CLABSI、CAUTI等的预防措施,知晓不完整一人扣1分,措施执行不规范扣1分,扣完为止。
④查看并询问主任和护士长是否发生过医院感染暴发或疑似、聚集性病例等事件,处置和上报流程等,回答不正确扣2分,监测不全以及监测方法不正确扣2分,扣完为止。
⑤查看监测记录,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
⑥查看各项监测记录,对存在的问题有相应的预防与控制措施,不符合要求扣1分,扣完为止。
五、手卫生
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《医务人员手卫生规范》
①配备足够的非手触式洗手设施、速干手消毒剂、干手纸巾。
应使用一次性包装的皂液。
每床应配备速干手消毒剂。
②洗手设施与床位数比例应不低于1:
2,单间病房应每床1套。
③医务人员手卫生应符合WS/T313的要求。
④探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。
①工作人员、病人入口没有手卫生设施扣1分;
诊疗区查看不符合要求少一套扣1分,扣完为止。
②查看洗手设施,少一套扣1分,扣完为止。
③现场查看5人次医务人员手卫生情况,计算手卫生依从性;
随机抽查医师、护士及护工各一人洗手或卫生手消毒计算手卫生正确性。
六、环境清洁消毒方法与要求
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《医疗机构消毒技术规范》等
①物体表面应保持清洁,被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时,应随时清洁并消毒。
②医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1-2次,达到中水平消毒。
③—般性诊疗器械如(听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)宜专床专用,交叉使用应一用一消毒。
④计算机键盘表面每天清洁消毒1-2次。
⑤普通患者持续使用的医疗设备(如监护仪、输液泵、氧气流量表等)表面,应每天清洁消毒1-2次。
⑥普通患者交叉使用的医疗设备(如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等)表面,直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒,不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次。
⑦多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用,或一用一消毒。
⑧地面应每天清洁消毒1-2次。
⑨安装空气净化系统的ICU,空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1-2次。
⑩呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次;
呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌,长期使用者应每周更换;
呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
①一项不规范扣1分,扣完为止。
②一项不规范扣1分,扣完为止。
③一项不规范扣1分,扣完为止。
④一项不规范扣1分,扣完为止。
⑤一项不规范扣1分,扣完为止。
⑥一项不规范扣1分,扣完为止。
⑦一项不规范扣1分,扣完为止。
⑧一项不规范扣1分,扣完为止。
⑨一项不规范扣1分,扣完为止。
⑩一项不规范扣1分,扣完为止。
七、床单元、便器的清洁与消毒要求
①床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1-2次,达到中水平消毒。
②床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁,定期更换,如有血液、体液或排泄物等污染,应随时更换。
③枕芯、被褥等使用时应保持清洁,防止体液浸湿污染,定期更换,如有血液、体液或排泄物等污染,应随时更换。
④便盆及尿壶应专人专用,每天清洗、消毒。
⑤腹泻患者的便盆应一用一消毒。
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