自考03203外科护理学二 重点资料.docx
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自考03203外科护理学二重点资料
18.颅内压增高
颅内压增高
临床表现
1.“三主征”:
头痛(最常见)、呕吐(喷射状)、视神经盘水肿;2.意识障碍及生命体征变化:
Cushing综合征
辅助检查
腰椎穿刺、CT、MRI等
处理原则
脱水治疗;激素治疗;抗感染;过度换气;冬眠低温治疗
护理措施
冬眠低温治疗的护理;病人进入冬眠状态后方可进行物理降温;缓慢复温—先停物理降温,再逐渐减少药物治疗
19.小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝临床表现
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝(小脑扁挑体疝)
临床表现
颅内压增高症状:
剧烈头痛,进行性加重,伴躁动不安,频繁呕吐;
进行性意识障碍;
瞳孔改变:
患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,对光反应消失,并伴上睑下垂及眼球外斜;
运动障碍:
沟回直接压迫大脑脚,锥体束受累,病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性(巴宾斯基征,霍夫曼征)
剧烈头痛;频繁呕吐,颈项强直或强迫头位;生命体征紊乱出现较早;
意识障碍出现较晚;
病人早期即可突发呼吸骤停而死亡
20.颅骨骨折
临床表现※:
颅盖骨折:
线性骨折,凹陷性骨折颅底骨折:
诊断颅底骨折最可靠的临床表现—脑脊液漏
骨折部位
脑脊液漏
瘀斑部位
可累及的脑神经
颅前窝
鼻漏
眶周、球结膜下(熊猫眼征)
嗅神经、视神经
颅中窝
鼻漏和耳漏
耳后乳突区(Battle征)
面神经、听神经
颅后窝
无
乳突部、咽后壁
少见
护理措施
预防颅内感染,使用破伤风抗毒素和抗生素,促进漏口早日闭合;体位:
嘱病人采取半坐位,头偏向患侧;
保持局部清洁,不可堵塞鼻腔;
避免颅内压骤升:
嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等;
对于脑脊液鼻漏者,严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管,禁止耳、鼻滴药、冲洗和阻塞,禁忌作腰穿
25.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
临床表现
胸闷、胸痛、气促和呼吸困难;
小量气胸:
肺萎陷<30%,中等量气胸:
肺萎陷30%~50%,大量气胸:
肺萎陷>50%
气促、明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀
(纵隔摆动)
严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息;
患侧胸部饱满,颈静脉怒张,皮下气肿
处理原则※
小量气胸:
自行吸收
中量或大量气胸:
胸腔穿刺抽尽积气,必要时行胸腔闭式引流,使肺尽早膨胀
紧急封闭伤口,使开放性气胸立即转变为闭合性气胸;行胸膜穿刺抽气减压;胸腔闭式引流
立即排气减压
26.胸膜腔闭式引流
目的:
引流胸腔内积气、积血和积液;重建负压,保持纵隔的正常位置;促进肺膨胀。
适应症:
外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。
置管位置:
积气:
锁骨中线第2肋间;低位积液:
腋中线和腋后线之间第6~8肋间;脓胸:
脓液积聚的最低位置
护理措施:
保持管道密闭:
A.随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落;B.保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立;
C.用油纱布严密包盖胸腔引流管周围;d.搬动病人或更换引流瓶时,应双重夹闭引流管,防止空气进入;
E.若引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即用双钳夹闭胸壁引流导管,并更换引流装置;
F.若引流管从胸腔滑脱,应立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师进一步处理。
严格无菌技术操作,防止逆行感染:
A.保持引流装置无菌;B.保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥,一旦渗湿应及时更换;
C.引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm,防止瓶内液体逆流入胸膜腔;
D.按常规定时更换引流瓶,更换时严格遵守无菌技术操作规程。
保持引流通畅:
A.体位:
病人取半坐卧位和经常改变体位,依靠重力引流;
B.定时挤压胸腔引流管,防止其阻塞、扭曲和受压;
C.鼓励病人咳嗽和深呼吸,以便胸腔内气体和液体排出,促进肺扩张。
观察和记录:
A.密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况,一般情况下,水柱上下波动的范围大约4~6cm;B.观察并准确记录引流液的颜色、性质和量;
拔管※:
A.拔管指征:
直管引流48~72小时后,临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时,即可终止引流,考虑拔管;
B.协助医师拔管:
嘱病人先深吸一口气,在其吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定;
C.拔管后观察:
观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。
27.血胸
临床表现
处理原则
小量血胸(成人在0.5L以下)
症状不明显
非进行性血胸:
补充血容量,解除血胸对肺和纵膈的压迫;
进行性血胸:
开胸探查、止血;
凝固性血胸:
伤后2周左右,剖胸清除血块;机化性血胸3~4周内进行纤维膜剥脱术;
抗感染:
充分引流,营养支持
中量血胸(0.5~1.0L)
低血容量性休克表现:
面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等;
伴胸腔积液表现:
呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等
大量血胸(1.0L以上)
28.进行性血胸征象※:
临床休克症状逐渐加重,经输血输液等积极治疗后,血压不回升或升高后又迅速下降;
胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后,胸腔内积血有迅速上升;
胸腔引流血量每小时>200ml,持续2小时以上,流出的血液色鲜红;
血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降。
29.脓胸
急性脓胸
慢性脓胸
临床表现
症状:
高热、脉速、胸痛、呼吸困难;肋间隙饱满,气管向健侧移位,叩诊呈浊音,呼吸音减弱或消失
长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良;胸廓内陷,呼吸运动减弱,慢性病容,气管及纵膈偏向患侧,可有杵状指
处理原则
控制感染排除脓液使肺复张补充营养
非手术治疗:
营养支持、使肺复张手术治疗
护理措施
每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓,抽脓后,胸腔内注射抗菌药,每次抽脓量不超过1000ml
行胸廓成形术后病人,加压包扎;行胸膜纤维板剥脱术,术后严密观察生命体征
30.肺癌的四种类型※
鳞状细胞癌(鳞癌):
发病率最高;
小细胞癌(燕麦细胞癌):
恶性程度最高,放、化疗最敏感;
腺癌:
周围型肺癌生长较慢;
大细胞癌:
较少见,分化程度低,预后差
31.全肺切除术病人的护理:
避免过度侧卧,可采取1/4侧卧位,以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍;
胸腔引流管一般呈钳闭状态,以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液,减轻或纠正明显的纵膈移位;
一般酌情放出适量的气体或引流液,维持气管、纵膈于中间位置;
每次放液量不宜超过1000ml,速度宜慢。
32.食管癌(必考)
分型※:
髓质型(恶性程度高)、蕈伞型、溃疡型、缩窄型(硬化型)
转移途径:
直接扩散、淋巴转移(最主要的转移方式)、血行转移
临床表现:
最典型—进行性吞咽困难(中晚期)
辅助检查:
影像学检查:
a.食管纹理中断、紊乱;b.食管狭窄;c.管壁扩张受限、食管出现僵直;d.充盈缺损;e.龛影;
脱落细胞学检查:
普查筛选方法;
纤维食管镜检查:
最确切的检查
处理原则及并发症:
以手术为主;术后并发症—吻合口瘘(最严重)、肺部并发症;肺炎、肺不张、肺水肿等(常见)、乳糜胸
术后饮食护理:
术后吻合口处处于充血水肿期,需禁食禁饮3~4日;
禁食期间持续胃肠减压,注意经静脉补充营养;
术后3~4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后,拔除胃管;
停止胃肠减压24小时后,若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘症状时,可开始进食。
先试饮少量水,术后5~6日可给全清流质,每2小时给100ml,每日6次。
术后3周后病人若无特殊不适可进普食,但仍应注意少食多餐,细嚼慢咽,进食量不宜过多、速度过快;
避免进食生、冷、硬食物,以免导致后期吻合口瘘;
因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食,给予静脉营养,待3~4日后水肿消退后再继续进食;
食管癌、贲门癌切除术后,可发生胃液反流至食管,病人可有反酸、呕吐等症状,平卧时加重,嘱病人饭后2小时内勿平卧,睡眠时将床头抬高;
食管胃吻合术后病人,可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难,应建议病人少食多餐,经1~2个月后,症状多可缓解。
术前胃肠道准备:
食管癌出现梗阻和炎症者,术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用;
术前3日改流质饮食,术前1日禁食;
对进食后有滞留或反流者,术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃,可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘;
拟行结肠代食管手术病人,术前3~5日口服肠道抗生素,如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等,术前2日进食无渣流质,术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后,禁饮禁食;
手术日晨常规置胃管,胃管通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管,可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置于胃中。
吻合口瘘的原因、临床表现、护理措施(大题)
原因:
食管的解剖特点,如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向,易发生撕裂;食管血液供应呈节段性,易造成吻合口出血;吻合口张力太大;感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
临床表现:
呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,如高热、寒战、甚至休克
护理措施:
嘱病人立即禁食;协助行胸腔闭式引流并作常规护理;遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;严密观察生命体征,若出现休克症状,应积极抗休克治疗;需再次手术者,应积极配合医师完善术前准备。
33.先天性心脏病
病理生理
手术禁忌症
临床表现
并发症
动脉导管未闭
早期形成左向右的分流
严重导致Eisenmener综合征
最终死于肺动脉高压和右心衰
Eisenmener综合征
体征:
胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音
高血压(硝普钠)
喉返神经损伤
房间隔缺损
早期形成左向右的分流
严重导致Eisenmener综合征
最终死于右心衰
胸骨左缘第2~3肋间,吹风样收缩期杂音
急性左心衰:
加强观察,限制液体入量和速度,应警惕急性肺水肿;遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂,并吸出血管内分泌物;应用呼吸机辅助呼吸者,采用呼气末正压呼吸(PEEP)
室间隔缺损
症状:
婴儿反复发生呼吸道感染,甚至左心衰,随生长发育,症状减轻,但常有劳累后气促、心悸
体征:
胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤,P2↑
法洛四联症
红细胞和血红蛋白代偿性增加
发绀、喜蹲踞
低心排血量综合征
34.膀胱破裂分类:
腹膜内型膀胱破裂:
膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击,使腹膜覆盖的膀胱顶部破裂,尿液进入腹腔,形成尿性腹膜炎
腹膜外型膀胱破裂:
因外伤性骨盆骨折刺破膀胱前壁或底部,尿液外渗进入盆腔内膀胱周围间隙
35.泌尿系统损伤
临床表现(熟悉)
肾损伤
休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热
膀胱损伤
休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘
尿道损伤
休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗
36、尿石症
尿石症
病因
上尿路结石以草酸钙结石多见,膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见
磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成
临床表现
上尿路结石:
疼痛:
刀割样阵发性绞痛伴肾区叩击痛;血尿:
活动或绞痛后出现;膀胱结石:
膀胱刺激征,典型症状为排尿突然中断并感疼痛,常有终末血尿;尿道结石:
排尿困难、点滴状排尿及尿痛
处理原则
非手术治疗(适用于结石直径小于0.6cm,表面光滑、无尿路梗阻。
无感染,纯尿酸或胱
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