下呼吸道感染病原学.ppt
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下呼吸道感染病原学.ppt
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下下呼吸道感染病原学的诊断进展呼吸道感染病原学的诊断进展概述下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一,感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一,其中呼吸道感染居各类感染之首。
明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用,减少病原体产生耐药性和药物的副作用,缩短病程,降低费用具有重要意义。
病原学诊断方法11痰涂片革兰染色2痰培养3血培养4胸水培养5血清学检查和抗原检测6经纤维支气管镜的保护性毛刷7支气管肺泡灌洗8聚合酶链反应(PCR)技术病原学诊断方法v痰涂片革兰染色(SGS)SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法。
尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。
无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰。
v痰培养痰涂片和痰培养常同时进行,定量培养能鉴别污染菌和感染菌,一般定量培养细菌数107CFU/ml(集落生成单位/ml)认为是感染菌,如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。
痰定量培养普通实验室很难开展,因此常采用半定量培养法,即标准4区划线接种法接种,4区细菌生长结果以1+,2+,3+,4+表示。
痰培养阳性率25%50%。
尽管如此,痰培养仍是目前最常用的诊断方法。
v血培养血培养若发现病原菌,其特异性较高,但敏感性仅为20%。
目前认为轻中度CAP无需行血培养。
v胸水培养下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养,胸水未发现病原菌,可行胸膜活检。
但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%,其价值有限。
v血清学检查和抗原检测采用血清学检查,其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。
它用于回顾性和流行病学研究。
v经纤维支气管镜的保护性毛刷技术1979年,Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳,体外实验防污染率达100%,该技术称为保护性毛刷技术(PSB)。
保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本,大幅度地减少污染的机会。
保护性套管刷检,包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法,其中双套管加塞毛刷的效果最好。
PSB敏感性和特异性,目前国际公认且被广泛使用的采样方法,我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。
Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组,发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。
PSB103CFU/ml的分离菌是病原菌,104CFU/ml认为是致病菌。
BAL灌洗部位:
通常在右中叶或舌叶,生理盐水,一般为37,室温下(25左右)生理盐水亦可应用。
2550ml,总量100250ml,不应超过300ml。
负压吸引压力约为25100mmHg,要防止负压过大过猛。
回收量:
中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上,下叶或其他肺叶为30%以上。
内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中,周围宜被冰水(-4)包围,在半小时内送至实验室,通常在23h内处理。
Flanagan等建议使用BALF的革兰染色,若发现细胞内细菌,可以诊断肺炎,研究表明其特异性达90%。
比较PSB和BAL,两者在细菌定量培养方面诊断价值相当,但在病原菌的快速诊断方面,BAL优于PSB。
因此,患者已使用抗生素时建议采用BAL。
目前认为,两者联合应用可以互补,较单独使用效果更好。
v聚合酶链反应(PCR)技术PCR技术具有敏感、特异的优点。
较少时,可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列,PCR检测不受抗生素影响,但不能区分是活动性还是潜伏性感染,是新近感染还是细菌定植。
该方法还存在许多技术上的问题尚未解决。
经纤维支气管镜采样,在肺感染病原学诊断中具有重要的应用价值,适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。
总结医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎的经验治疗的经验治疗经验治疗经验治疗在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案,故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。
但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前,临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等,来制定用药方案,称之为经验治疗。
l医院内获得性肺炎(医院内获得性肺炎(HospitalHospitalAcquiredPneumoniaAcquiredPneumonia,HAPHAP),简称院内),简称院内肺炎肺炎l是指患者在入院时不存在、入院是指患者在入院时不存在、入院48h48h后后发生的,由细菌、真菌、支原体、病毒发生的,由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症质炎症lHAPHAP在西方居医院内感染的第在西方居医院内感染的第2244位,占位,占15%15%,流调显示,流调显示HAPHAP发病率在发病率在0.5%0.5%5.0%5.0%l在重症监护室(在重症监护室(ICUICU)则高达)则高达12.5%12.5%25.7%25.7%,其病死率为,其病死率为20%20%50%50%HAPHAP与与CAPCAP的病原体有着明显的差异的病原体有着明显的差异l患者的年龄、免疫功能状态患者的年龄、免疫功能状态l抗菌药物运用情况抗菌药物运用情况l细菌耐药性变迁等细菌耐药性变迁等2000-20012000-2001研究年度研究年度1313家医院共收集致病菌家医院共收集致病菌25542554株株耐药革兰阴性杆菌主要有:
产超广谱内酰胺酶Extended-SpectrumBeta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大肠杆菌,具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌,此外,耐氟康唑的念珠菌,耐药的结核杆菌的比例也在增加。
一一重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.1.1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气1.1.1.1.呼吸呼吸呼吸呼吸30303030次次次次/分分分分2.48h2.48h2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润2.PaO2.PaO2.PaO2.PaO2222/FiO/FiO/FiO/FiO2222250250250250增大增大增大增大505050503.3.3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累3.3.3.3.脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg4.4.4.4.急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg重症重症VVAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍1.1.1.1.过高热(过高热(过高热(过高热(39393939)或体温)或体温)或体温)或体温不升(不升(不升(不升(36363636)2.2.2.2.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克2.WBC2.WBC2.WBC2.WBC11111111101010109999/L/L/L/L或带状核或带状核或带状核或带状核3.3.3.3.肾功能损害:
尿量肾功能损害:
尿量肾功能损害:
尿量肾功能损害:
尿量80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h或或或或粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞0.50.50.50.5101010109999/L/L/L/L原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高3.3.3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.PaO4.PaO4.PaO4.PaO2222/FiO/FiO/FiO/FiO2222或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg下降,或气道阻力进行性升高而下降,或气道阻力进行性升高而下降,或气道阻力进行性升高而下降,或气道阻力进行性升高而5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmH60mmH60mmH60mmH未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释6.6.6.6.肝功能损害(排除肝功能损害(排除肝功能损害(排除肝功能损害(排除5.X5.X5.X5.X线上肺部浸润线上肺部浸润线上肺部浸润线上肺部浸润48h48h48h48h内扩大内扩大内扩大内扩大50505050基础肝病和药物性肝损)基础肝病和药物性肝损)基础肝病和药物性肝损)基础肝病和药物性肝损)诊断标准:
1条主要标准,或2条次要标准重症重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治疗推荐方案HAP分类分类成立诊断成立诊断有危险因素有危险因素无危险因素无危险因素轻中症轻中症重症重症重症重症轻中症轻中症早发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性晚发性晚发性晚发性早发性早发性早发早发性性晚发性晚发性第第组组第第组组第第组组不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗
(1)
(1)第第组组核心病原体核心病原体核心抗生素核心抗生素肺链肺链-CS-CS或非或非AP-AP-CS-CS流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌若青霉素过敏:
若青霉素过敏:
肠道肠道GMBGMB氟喹诺酮氟喹诺酮大肠大肠克林氨曲南克林氨曲南肺克肺克变形变形沙雷沙雷不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗
(2)
(2)第第第第组组组组危险因素危险因素危险因素危险因素核心病原体核心病原体核心病原体核心病原体核心抗生素核心抗生素核心抗生素核心抗生素颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂(Amp/subAmp/sub,Amo/clAmo/cl)昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类衰、头颅外伤衰、头颅外伤衰、头颅外伤衰、头颅外伤高剂量激素高剂量激素高剂量激素高剂量激素军团菌军团菌军团菌军团菌大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类利福平利福平利福平利福平常住常住常住常住ICUICU、激素、激素、激素、激素、绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌同同同同组组组组COPDCOPD等结构性肺病等结构性肺病等结构性肺病等结构性肺病不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(3)(3)第第组组除核心病原体外,必须覆盖多耐药菌除核心病原体外,必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌绿脓杆菌AP-AP-lact-lact肠杆菌科肠杆菌科+(产(产ESBLESBL,产,产AmpCAmpC酶)酶)APAM/FQAPAM/FQ(CIPCIP)+ATZ+ATZ不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA糖肽类糖肽类20052005新的新的ATSATS指南简介(总概念)指南简介(总概念)l该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应,该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应,该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应,该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应,强调以强调以强调以强调以适当的剂量适当的剂量适当的剂量适当的剂量进行进行进行进行早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗。
l尽管已对循证级别加以划分,仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分,仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分,仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分,仍然需要对新的推荐对于HAPHAPHAPHAP、
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- 呼吸道 感染 病原学
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