不寐中医病例书写范文中医病历书写范文Word下载.docx
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于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:
无特殊气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无异常肿块。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
实验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征:
发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°
大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%,胸片示:
入院诊断
中医诊断:
咳嗽
风热型
西医诊断:
急性支气管炎
实习医师:
住院医师:
推荐答案xx-8-1318:
40姓名:
胡。
。
性别:
女
年龄:
岁民族:
汉族
离异出生地:
天津市
职业:
退休入院时间:
xx-05-199:
30
发病节气:
立夏记录时间:
患者本人及家属病史确认并签字:
腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气,难以平卧1日。
患者于2年前因乏力纳差就诊于我院,查肾功能示:
Cr:
1040umol/LBUN:
58.96mmol/LCO2CP:
10.7mmol/L双肾B超:
双肾实质损害,双肾萎缩,右肾囊肿,予腹膜透析置管术,行腹膜透析肾脏替代治疗,经治病情好转出院。
后间断门诊复查诊治,规律透析,病情平稳。
1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿,伴见胸闷憋气,收入院治疗,住院期间给予中西医结合治疗,中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主,西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,期间因脑梗塞复发,出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状,病情危重告病危,经积极治疗后病情好转、稳定出院。
出院后患者间断门诊治疗,规律透析。
1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿,由门诊收入院,住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,病情稳定出院。
后间断于门诊规律治疗,病情稳定。
6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗,入住我院,住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗,病情稳定后出院。
2月前,患者出现双下肢水肿,近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气,于我院查血Rt:
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L;
查生化:
尿素(UREA):
8.55mmol/L,肌酐(CREA):
616.80umol/L。
今晨胸闷憋气加重,难以平卧,为求进一步系统诊治,就诊于我院门诊,收入我科。
现症:
神清,精神欠佳,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年,高血压病史10余年,最高血压230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90mmHg,否认糖尿病史,冠心病史10余年,脑出血病史10余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状腺功能减低1年,否认肝炎、结核等传染病史,2年前在我院行腹膜透析置管术,否认外伤史,2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u,预防接种史不详
否认药物、食物过敏史
否认家族遗传病史
其他情况:
生于天津市,久居天津市,否认地方病及流行病接触史,否认疫区接触史,否认冶游史,否认吸烟史,否认饮酒史,平素性情温和,饮食无特殊偏嗜,初潮15岁,经期5天,月经周期28天,绝经年龄49岁,适龄结婚,现已离异,未有生育
西医查体:
T:
36.5℃P:
85次/分R:
18次/分BP:
140/100mmHg
神志清楚,精神弱,发育正常,营养偏差,自主体位,查体合作,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅正常无畸形,咽部正常,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺不大,颈软无抵抗,颈动脉搏动对称无异常,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,肝脏未及,脾脏未及,肠鸣音正常,未见胃肠形,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右上肢活动不利,双下肢水肿,前后二阴未查。
中医查体:
神清,精神弱,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
辅助检查:
xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:
查生化:
616.80umol/L
初步诊断:
中医诊断:
肾衰
证侯诊断:
脾肾亏虚浊毒内蕴
慢性肾功能衰竭(尿毒症腹膜透析)
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
患者由于脾肾虚弱,水湿不得运化而内蕴,湿着阻滞,气机不畅,血运受阻而淤滞,导致气滞血瘀;
日久湿从热化,湿热互结,逗留三焦,阻滞气机,使脾肾气阴受伤,升降开阖失常,清者不升而外排,浊者不得外排而潴留体内;
湿邪日久不去,则化为浊毒,损及脏腑,耗伤气血,导致脏腑亏虚,气血不足,最终发为肾衰。
西医诊断依据:
1、病史:
高血压病史10余年,最高血压230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状:
腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气4日。
3、查体:
Bp:
140/100mmHg双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛,右上肢活动不利,双下肢水肿。
4、理化检查:
xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:
中医鉴别诊断:
本病属肾衰范畴,肾衰当与虚劳相鉴别,二者均以正虚为主,肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞,浊毒内蕴,主要表现为神疲乏力,腰膝酸痛,纳食欠佳,面色少华,头晕目眩等正虚症状,可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症;
而虚劳主要是以脏腑亏损,气血阴阳虚劳,久虚不复成劳为病机,以五脏虚证为主要表现,多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食,心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。
,综合脉症,四诊合参,该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断:
本病属慢性肾功能衰竭范畴,慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别,二者均为肾功能异常,但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上,连续发展,肾实质严重破坏,缓慢出现肾功能减退。
而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因,特别是休克时间较长,肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等,出现尿量突然减少,尿比重低,肌酐清除率下降50℅以上。
,根据该患者的病史、症状、体征及理化检查,可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划:
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
5、病床紫外线消毒(1/日)
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查,查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主
腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]
腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd[院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]
左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]
叶酸片10mg口服Tid[院内自备]
艾司唑仑片2mg口服Qn[院内自备]
唑吡坦片X10mg口服Qn[院内自备]
硝苯地平控释片X30mg口服Bid[院内自备]
缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]
碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]
这是住院病历的格式。
门诊病历比较简单,写上日期
只要主诉,现病史,既往史,其他补充,必要查体,中药汤剂,中成药及西药(用法用量)。
就行了
1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿,伴见胸闷憋气,
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