内分泌内科病历Word下载.docx
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二、分泌科病历举例
入院记录
胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,2人,橡胶公司工人。
于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。
病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。
气促;
多食易饥,每餐200~250g,每日进4~5餐。
同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。
经本市医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。
当时检验:
T4258mmol/L(20μg/dl),摄131I率3h98%,24h90%;
诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。
半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。
自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。
今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。
4月4日在本院急诊体检;
心率150±
/min,心律不齐,心电图证实为房颤。
静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±
/min.。
心律仍不齐。
口服异搏定2天后心律转为窦性。
4月10日复查仍为心房纤颤。
心率140±
/min。
甲状腺较前增大,可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22g/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率:
3h93.7%,24h100%;
门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。
平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾接种牛痘苗,1986年曾接种四联菌苗一次。
无胸痛、咳嗽、咯血史。
无高血压史。
无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
无尿痛、尿急、尿频史。
无外伤手术史。
无药物过敏史。
生于省市。
10岁来沪。
20岁当工人,未去过外地。
无血吸虫
疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史,132~3,无痛经。
22岁结婚,怀孕
28
3胎,流产1胎,足月顺产2胎。
现一子7岁,一女5岁。
已行绝育术。
父母早亡,死因不明。
一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
目前正服用泼尼松治疗。
另一妹及二弟均体健。
丈夫及子、女均健。
体格检查体温380C,脉搏120±
/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。
发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,无秃发。
上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。
眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻无畸形,通气良好。
鼻窦无压痛。
齿列整齐,有龋洞。
扁桃体不大,咽充血。
颈软,无抵抗,未见颈静脉怒,但有颈动脉搏动。
气管居中。
甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。
胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。
肺部语音震颤两侧相等。
叩诊反响正常。
听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。
无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
心界不大。
/min,心律绝对不齐。
各瓣音区心音正常,未闻及杂音。
腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。
肝、脾、肾、胆囊均未触及。
肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。
无移动性浊音。
肠鸣音活跃,未闻血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无叩痛。
无杵状指、趾。
关节无红肿、畸形、运动障碍。
双手细震颤阳性。
双足各趾间湿润,有落屑性皮损。
膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断(1991-5-1)最后诊断
同右1.甲状腺功能亢进
毒性弥漫性甲状腺肿
2.心房颤动,持续性
3.足癣,双侧
入院病历
胡鸣凤工作单位职别橡胶公司工人
性别女住址市蒙古路202号
年龄32岁入院日期1991-4-30
婚否已病史采取日期1991-4-30
籍贯县病史记录日期1991-4-30
民族汉病情述者本人
主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。
现病史 患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。
时有心悸、气促。
多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。
同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。
在本市医院门诊发现甲状腺肿大收治。
T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。
4月10日复查仍为房颤。
甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;
门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史 平素身体健康。
4岁时患麻疹二周痊愈。
幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。
无特殊皮肤病史。
系统回顾
五官器:
无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。
呼吸系:
无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:
无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系:
无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系:
皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
个人史生于市。
10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。
无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:
132~3,无痛经。
婚姻及生产史:
22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。
家族史 丈夫体健,子、女均健康。
父母早亡,死因不明。
目前正服泼尼松治疗。
体格检查
一般情况 休温380℃,脉搏120±
皮肤色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结表浅淋巴结均未触及。
头部
头颅:
无畸形。
发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部:
眉毛无脱落。
无倒睫。
上眼睑挛缩,呈疑视征;
轻闭眼时,眼睑有细震颤。
轻度眼球突出,活动正常。
结膜无充血,巩膜无黄染。
角膜透明,无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。
乳突下无压痛。
听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。
鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。
口腔:
无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。
龋洞。
牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。
扁桃体不大,悬壅垂居中。
咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。
咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。
颈部对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒。
甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。
胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩血管,双乳房对称,未见异常。
肺脏 视诊;
呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。
呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊:
心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
心界不增大,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ3
2Ⅲ3
3Ⅳ7
Ⅴ8
P2=A2,无心包摩擦音。
腹部 视诊:
腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。
腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。
异常搏动,肝、脾、肾、胆囊均未触及。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。
无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲;
肌力及肌力正常,未见萎缩;
关节无红肿、畸形及运动障碍;
甲床可见微血管搏动;
股动脉可闻枪击音。
桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。
膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像;
红细胞计数4.5×
1012/L,血红蛋白120g/L;
白细胞计数,7.6×
109/L,中性76%,淋巴24%
尿、粪常规;
阴性。
T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;
心电图检查;
示心房纤颤。
小结
患者女性,30岁,自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。
一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。
入院体检;
休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。
上睑挛缩。
甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大,质软,无压痛,无结节 ,两上极有细震颤及血管杂音。
/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。
肺无特殊。
肝、脾肋下未触及。
手指细震颤两则均阳性。
检验T4283.lnmol/L,T84.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%。
心电图心房颤动。
最后诊断(1991-5-1)初步诊断
1.甲状腺功能亢进1.甲状腺功能亢进,
毒性弥漫性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿
2.心房纤颤,持续性2.心房纤颤,持续性
3.龋病3.龋病
4.足癣,双4.足癣,双
诊断讨论及诊疗计划
(一)诊断讨论本病例具有下列特点:
1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。
月经紊乱、量少,经期延长2年。
2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。
上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多
3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。
4.检查T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率显著增高;
心电图示心房纤颤。
根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。
需要与下列疾病鉴别:
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 谈病早期表现甲状腺功能亢进。
中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。
因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。
2.单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。
3.继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。
4.异位TSH分泌综合征 缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。
5.心房纤颤 须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。
因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无ST、T改变,故可排除这些可能性。
(二)诊疗计划
1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;
2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;
抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;
3.血、尿、粪常规检验;
4.蝶鞍侧位片或点片;
5.二级护理,忌碘普食;
6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。
高见勤/任正红
病程记录
1991-5-1今晨主治医师巡诊分析如下:
1.病史特点 ①病人为青年女性;
②病程5年;
③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩、血流加速所致④上睑挛缩;
⑤心血管表现:
心悸,心动过速,心房颤动;
⑥高代率表现:
怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;
⑦皮肤温暖多汗;
⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);
⑨摄131I率明显升高。
综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。
2.甲状腺功能亢进的原因有14种。
根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。
3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。
该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;
如疗效不佳,则改用手术治疗。
药物以用他巴唑为主。
治疗分控制、减量、维持三阶段。
控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;
如控制不佳,则加至40mg/d。
在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。
注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。
②注意他巴唑的毒性反应:
皮疹5%;
粒细胞缺乏0.1~0.3%,多发生于用药后4~8周。
所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。
4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。
1991-6-30交班记录
胡鸣凤,女,32岁,省市人,橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。
病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。
当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。
停药半年后复发。
今年4月初出现房颤。
入院体检:
38℃,脉搏120±
/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。
肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。
入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。
以后开始减量,现已减至20mg/d。
在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9×
109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。
未出现皮疹。
诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。
下一步计划继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。
足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。
1991-7-1接班记录
病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。
门诊诊断甲状腺功能亢进收治。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4及131I率明显升高。
诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。
半年后复发。
今年4月出现心房纤颤。
一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±
/min,心律绝对不齐,指颤+。
入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。
检测胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。
入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。
出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。
今日体检:
休温36.8℃,脉率74~80/min,脉律强弱不等。
血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。
一般无特殊。
颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒,上眼睑挛缩。
轻度突眼。
甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。
血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。
未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。
郭大军
1991-7-8转科记录(转出记录)
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984-4-30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:
3h98%,24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。
入院体检 休温38℃,脉搏120±
/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。
上眼睑挛缩。
甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。
有颈动脉搏动。
/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。
入院检查 ①T4283.lnmol/L(22μg/dl),T34.62nmol/L(3μg/ml);
②摄131I率3h93.7%,24h100%;
③肝、肾功能、血电解质均正常;
④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl);
⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;
⑥心电图示心房纤颤。
入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。
心率80~90/min,心律绝对不齐;
体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。
由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。
会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。
手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。
转科诊断 甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;
合并持续性心房纤颤。
1991-7-8转入记录(普通外科)
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991-4-30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L,摄131I率3h98%,24h90%;
经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。
今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。
4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。
因T4及摄131I率仍高,收入科诊治。
经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;
体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。
由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。
目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。
甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。
转本科前,已与家属交代:
①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;
②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;
③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。
病人及家属表示理解,并已签字。
体检17.3/10.7kPa.一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。
颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒。
双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。
心界不大,心率80±
胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。
指颤阳性。
外科情况 颈部对称,运动自如,无抵抗。
甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;
合并心房纤颤,持续性。
拟定手术 甲状腺次全切除术。
正力/卫红
(志明 本立)
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