南方医科大学第五附属医院.docx
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南方医科大学第五附属医院.docx
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南方医科大学第五附属医院
南方医科大学第五附属医院
用户需求文件
项目名称:
医保管理信息系统
项目编号:
需求部门:
医保科
信息科
二0一九年八月
1.
2.
医保管理信息系统具体技术要求(功能需求)
一、项目背景
二、
为适应医保政策调整,强化采购人内部管理,协助各级管理部门、临床科室及医护人员尽快适应新政策,以往手工、粗放式管理已不足以指导实际工作。
本项目引进医保管理信息系统项目,配套专业的医保信息化工具,旨在紧贴医保政策动向,提升院内医保管理质量,最大化降低医院医保费用垫付的亏损和拒付风险,力求医保管理和控费到位且精准。
三、建设目标
四、
依据国家医保中心和卫生部门制定的政策文件、业务规范和管理办法建设智能审核库,为采购人的临床治疗提供医保合规性检查及支付标准体型服务;促进采购人医务科等管理部门实现全院数据“事前提醒、事中控制、事后监督”立体控费管理模式。
五、标准规范
六、
本项目需遵循以下标准规范:
GB/T8567计算机软件文档编制规范;
GB/T9385计算机软件需求规格说明规范
GB/T9386计算机软件测试文档编制规范
GB/T15532计算机软件测试规范
GB/T28035软件系统验收规范
SJ20822信息技术软件维护
七、技术要求
八、
(一)设计要求:
1)▲维度与维度、维度与量值之间可任意组合,且组合次序可以随意交换;
2)维度在任何层次上均可展开、收合,切入、切出,设定过滤条件(具备层次结构),进阶排序还可模糊查询,维度成员可递增、递减排序等;
3)过滤轴上的维度具有切片功能,可设定便捷过滤。
多个过滤条件可以实现维度成员间的联动等;
4)▲行轴、列轴、过滤轴上的任一维度可以彼此交换,行列轴的维度可一次性全部交换等;
5)日期维度可以预设默认值,根据系统日期自动变换;无须手动逐张报表去设置日期
6)▲预置常用统计分析公式;如,同比,环比,占比,阶层内排名,跨阶层排名,正(反)向累加,基于时间序列的递移加总、递移平均等。
7)同一张报表支持多Sheet页,每个Sheet页可以同时显示多数据透视表、多分析图,位置可以自由调整,且可表和图可以在多Sheet页之间复制或移动等;
8)针对整张报表可以设定统一的过滤条件,所有内容都基于选择好的维度成员而变化等;
9)数据表、分析图均可实现Drill-Down、Drill-Up、Drillthrough逐层分析,且彼此之间可以连动;
10)提供书签(BookMark)功能,用户可以保留查报表的查询状态,下次可以直接打开。
可定义公用书签和个人书签等;
11)报表操作提供步骤清单,用户可随时回退多个步骤。
设计或分析时可以从多个角度反复尝试,而不必每次都重头再来等;
(二)界面要求:
基于已有数据表和设定的条件,能快速建立分析图。
包含常用图形,如柱形图,横条图,折线图,圆饼图,区域图,点图,泡泡图,XY散布图,XY散布泡泡图,雷达图等;
整体展示与深入展示相结合,以固定时间周期或自定义时间为区间,针对医院管理工作中的重点指标项目进行展示,按照不同的指标分为主题区间,并支持用户自定义的设置与修改;并提供每个指标的深入分析展示功能。
▲分析仪表板展示:
仪表盘监控,首页以仪表盘或KPI直观的显示医院全部运营指标的现状。
对医院管理中运用的关键指标,进行可视化展现。
通过有图形背景的各式仪表、状态图,管理人员能够直观快速的理解营运数字,为经营决策提供辅助等。
报表展现:
可形成全院各运营指标的月、年度报表。
重组式BI:
报表有重组式BI的功能,能对多维模型中的维度成员通过过滤、编写
MDX语句、增加计算式等形成自行组合成新的维度。
(三)安全机制
▲提供分析平台的访问记录(日志功能),并不能删除,监控用户行为,及系统审计功能等;
数据安全性能实现多层次管控,必须包含以下8个方面:
报表访问权限、数据源访问权限、数据库访问权限、Cube访问权限、维度访问权限、维度成员访问权限、量值访问权限、资料格访问权限等。
(四)▲权限设置:
权限控制,不同角色所看的报表内容也不同,如科主任只能看到本科室的数据。
九、系统功能需求
一十、
功能模块一:
病人信息查询
1、对所有在院病人、已出院病人的信息进行实时统计、系统查询,包含:
结算费别、科室、姓名、住院号、管床医生、入出院诊断、操作明细、入出院时间、医疗总费用、费用构成、记账费用、医保病种类型及分值等;
功能模块二:
实时预警监控
2、在院病例病种分值及费用提醒
医生在电子病历系统录入诊断内容时可查看到当前诊断以及不同的手术操作组合对应的不同病种分值和费用信息,系统可依据住院病人的多个诊断和诊治方式的信息进行逻辑判断,优先推荐使用分值最高的病种组合,提醒医生在符合病案编目标准基础上选择最优的病种分值。
3、在院病人医保预警
3-1住院病人超额:
医生开医嘱前,提供按现有诊疗方案的病种分值测算,并支持按病种分值上下限(如50%~2倍),对费用超限病人病种分值现状动态提示,同时提示该病人的医疗费用构成情况、本医疗组医保完成情况、科室整体完成情况。
3-2医保限专病用药:
使用了医保限专病用药的,弹框提醒经治医生必须勾选,系统可实时统计勾选情况。
3-3高值耗材使用预警:
使用了高值耗材的,弹框提醒经治医生必须填写使用原因说明并上传系统。
3-4贵重药品使用预警审批:
使用了贵重药品的,弹框提醒经治医生必须填写使用原因说明并上传系统。
3-5出院带药超量预警:
根据不同地区医保政策要求设定出院带药最大量,超量提醒并无法开出医嘱。
3-6结算费别变更预警:
办理入院登记可备注联网情况备查;凡是出现过结算费别变更的,均需要填写原因说明。
3-7使用自费项目预警:
凡是医嘱使用了自费项目,预警提醒告知医保病人,自动生成自费知情同意告知书并录入相应项目信息,出院时打印手签确认。
3-8结算待遇判断提醒:
下达出院医嘱时弹出结算待遇标准供医生选择判断,主要是眼白内障、职工指定手术、职工生育保险、以及多种诊断术式下各病种分值组合提示。
3-9医保病人住院押金超比例预警:
根据设定比例严卡费用,押金比例接近设定比例时,预警提醒。
3-10系统重复收费预警:
如床位费、级别护理费等
4、门诊病人实时监控预警
4-1单张处方最大药量预警
4-2累计用药30天量预警
4-3医保不予支付范围疾病预警:
广州医保
4-4超普通门诊月统筹金预警:
广州职工医保
4-5超普通门诊年统筹金预警:
广州城乡居民
4-6用药与病人性别不符预警
4-7诊断与病人性别不符预警
4-8诊断与病人年龄不符预警
4-9短期频繁就诊预警:
3天内
4-10中医单味处方预警
4-11符合指定手术/日间手术预警
功能模块三:
大数据决策分析
5、门诊费用完成情况及分析
5-1科室、医疗组费用完成情况查询:
广州医保(含指定手术)、广东省公医、广州市公医、广州市区公医。
5-2各类费用占比情况分析:
耗材占比及相关分析、药品占比及相关分析、自费占比及相关分析等。
6、住院费用完成情况及分析
6-1科室、医疗组费用完成情况查询:
广州医保、指定手术单病种、省内异地医保、省外异地医保、广东省公医、广州市公医、广州市区公医;
6-2科室、医疗组费用完成情况挖掘:
可深入挖掘到整体的病源分布情况、人员类别、手术或非手术、高值耗材、贵重药品、麻醉科等辅助科室发生的费用情况、医保病种分值模拟核算等。
6-3各类费用占比情况分析:
耗材占比及相关分析、药品占比及相关分析、自费占比及相关分析等。
7、医保结算最优调整策略分析
7-1医生在工作站填好诊断后,系统能够提供该诊断对应的所有符合要求的手术编码、名称、病种分值和标准费用等信息,以供医生进行参考选择最佳策略;医生需要编写电子病历或病案首页中病人的诊断信息和手术信息时,系统可根据工作站中的对应信息,提供所有主诊断、其他诊断与手术信息的各个组合对应的病种分值、标准费用等信息,以供医生进行参考选择最佳策略。
7-2医保、公医年度病种结算费用预测:
根据历史数据,设置关键节点,可预测下一年的费用情况
8、其他业务数据分析
8-1医保处干预调整结算待遇的过程记录:
人次、病例明细、费用、分值等
8-2麻醉科费用情况:
总费用、药占比、耗材占比等
8-3病理科费用情况:
总费用、病理费、项目构成等
8-4高值耗材使用情况
8-5贵重药品使用情况
8-6短期内重复住院情况
8-7出院带药完成情况
8-8结算待遇科室判定情况
8-9转科病人情况
8-1024小时出院病人情况
8-11短期频繁就诊情况
8-12超剂量处方情况
9、医保整体情况分析
提供医保日报发布,面向院领导,提供医保概览,对院领导、医保办关注的重点核心指标实现集中日报格式发布,并支持以图形化准确直观展现(含柱状图、饼状图、趋势图等);主要包括:
返院率、次均费用增长比例、实际报销比例等;
功能模块四:
医保知识库
1、医院医保管理规章制度:
医保工作管理规定、考评方案、费用核算办法等;
2、各地医保公医政策:
广州医保、省内异地医保、省外异地医保、省市区公医政策
功能模块五:
规则字典库
1、提供临床诊断库、标准ICD和医保支付编码的三库合一管理界面,提供对病种诊断对照、标准ICD-10编码与临床诊断对照、标准ICD-9编码与拟手术名称/医院收费对照等功能
2、结算费别字典:
可维护
3、科室费用考核目标:
运用KPI设置关键考核指标
4、医保限制性用药库:
具体药品及限制范围
5、高值耗材项目字典:
具体项目信息,可维护
6、贵重药品字典:
具体项目信息,可维护
7、出院带药量字典:
根据各地市要求进行设定
8、结算待遇标准字典:
结算待遇的准入条件、费用标准等
9、医保不予支付范围疾病字典
10、药品使用剂量字典
11、三大目录库:
广州医保、省内异地医保、省外异地医保、广东省公医、广州市公医、广州市区公医目录
12、重复收费规则库
备注:
系统必须要支持医院根据医保政策要求,自行动态补充配置所需新规则。
功能模块六:
系统管理权限
1、院领导权限
2、医保处权限
2-1处领导
2-2工作人员
3、相关部门权限
3-1物价科收费处
3-2门诊部
3-3信息科
3-4医教部
3-5药剂科
一十一、系统非功能性要求
一十二、
6.1实时性原则
系统业务处理频繁、信息交换量较大的信息系统,业务处理的速度直接关系到医院正常运作和经济效益,以及及时根据医保政策变更而变更。
在正常情况下,系统必须在大业务量的情况下同时保持快速的实时响应能力,以保证整个业务系统的通畅运行。
6.2可靠性原则
完全符合规范的数据库和事务处理,保证资料的完整性和一致性。
系统设计和软件编程使用容错技术,满足医院中使用人员水平参差不齐的复杂现状。
6.3易维护性原则
任何信息系统都牵涉到系统维护的问题,所以在设计和开发系统时,就要把减少系统维护放在重要的地位。
通过开发高质量的应用系统,把系统维护量控制在最低水平。
对用户提出的系统修改意见能够及时、有效、
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- 南方 医科大学 第五 附属 医院