第四季度不良事件总结分析Word格式文档下载.docx
- 文档编号:19295456
- 上传时间:2023-01-05
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:22.67KB
第四季度不良事件总结分析Word格式文档下载.docx
《第四季度不良事件总结分析Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第四季度不良事件总结分析Word格式文档下载.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
合计467
第四季度医疗安全不(良)事件汇总
123456789
95.29%
98.72%100%100%
100%
69.17%
84.80%
80%
60%
39.62%40%
20%
00%0%
件件件件
事事事事
关械技良
相器医不
物疗疗理
药医医护
露件件件
暴事事事
业勤良良
职后不不
政安血
行治输
(二)按上报科室统计:
图2
上报科室上报例数上报科室上报例数
ICU29儿一科9
眼科27妇科8
第2页共13页
骨三科23儿二科8
手足骨显微外科21消化内科8
儿外胸外烧伤科20影像科7
普外一科19麻醉科6
彩超室19心内二科6
口腔颌面外科19肿瘤血液科5
肾内科18心内一科5
康复医学科18疼痛科4
神经外二科17肛肠科4
神经外一科16骨二科4
儿三科14心电图室2
神经内一科13五官科护理单元2
耳鼻喉科13输血科2
呼吸内科13皮肤科2
产科13门诊部2
普外二科12高压氧室2
泌尿外科12微生物室1
急诊病房11科教科1
骨一科11供应室1
神经内二科10病理科1
感染科10合计467
(三)按不良事件发生场所:
图3
住院
手术室
手术麻醉
CT检查室
急诊
走廊
其他场所
抢救室
门诊大厅
放射检查室
公共活动区
内镜检查室
普通病室
医技科室
超声检查室
门诊
监护室
其他
监护室超声检查室
急诊医技科室
(四)按不良事件上报时间:
图4
第3页共13页
夜班,13.76%
中班,1.97%
白班,84.27%
二、各类不良事件汇总分析:
(一)医疗医技不良事件
1手术相关事件
21631
4
22
76
2医疗设备/器材
3公共设施事件
4信息系统安全事件
5医技检查事件5
376查对事件
7沟通事件
8血标本采集事件
9其他事件
6910医疗处置事件
46
11医嘱处理事件
12输血相关事件
10
13管路事件
14意外事件
15麻醉事件
数量
Ⅱ级,27,13%
Ⅱ级
Ⅲ级,49,24%
Ⅲ级
Ⅳ级Ⅳ级,128,63%
2018年医务科共追踪调查医疗安全(不良)事件204例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%;
27例Ⅱ级事件,
占比约13.2%。
其中:
医技检查事件69例,其他事件49例,
第4页共13页
医疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,
查对事件10例,医疗设备/器材7例,公共设施事件6例,
信息西宫安全事件5例,沟通事件4例,血标本采集事件4
例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,
麻醉事件1例。
(二)护理不良事件
2018年不良事件汇总
35
31
3028
24
25
20
18
16
1617
14
15
108
77
5
1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份
81.26%
98.08%99.04%99.52%
94.24%96.16%
89.92%92.32%
86.07%
90%
75.97%
70%67.80%
60%59.15%
49.53%50%100
40%
35.58%
3935
18.75%
0%
29
201817
111085444211
30%
10%
脱
滑
路
管
倒陷陷陷陷
跌缺缺缺缺
液置理集
输处处采
、
理嘱本
射护医标
注
伤陷
烫缺
放
发
药
服
察
观
情
病
件误
事
错
外品
意
菌
灭
物
失件
走事
关
相
器
仪
因养
原
喂
统乳
系
时
母
及
未
敏
过
肤
皮
例数累计百分比
2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:
管路
滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺
陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤
第5页共13页
11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件
5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、
系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。
(三)药品不良反应
2018年第四季度药品不良反应上报情况
12050.00%
102
40.00%40.00%
80
60
30.00%
24.00%
20.00%
40
14.71%
10.00%
ADR例数
新严比
00.00%
10月份11月份12月份
2018年第四季度引起ADR的药物类别分布
抗感染药
中枢神经系统用药
8%
4%4%4%0%
12%
心血管系统用药
抗肿瘤药
4%20%
消化系统用药
中成药及中药注射剂
免疫调节剂
呼吸系统用药
泌尿系统用药
血液系统用药
肠外营养药
抗组胺药
我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反
应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严
重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染
药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化
系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、
第6页共13页
中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多,
其中抗感染药物28例,占总例数的21.21%,主要是头孢菌
素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物;
中枢神经系统用药21
例,占总例数的15.91%,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水
解物等;
心血管系统用药18例,占总例数的13.64%,主要
有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。
(四)医务人员职业暴露
1、发生职业暴露职业类别统计:
暴露源
乙肝丙肝梅毒艾滋病无不明确合计
职业
护士313310
医生11215
保洁员11
占比25.00%6.25%6.25%0.00%31.25%31.25%16
2、发生职业暴露途径统计:
(均为锐器伤)
3、发生职业暴露的地点统计:
暴露地点病房治疗室、处置间门诊手术室合计
例数661316
占比37.50%37.50%6.25%18.75%100%
4、发生暴露的时机、原因:
暴露地点锐器二次分离操作时锐器处置不规范合计
护士5510
医生55
占比31.25%62.50%6.25%16
5、与2018年7-9月职业暴露情况对比:
时间7-9月(均为锐器伤)10-12月
护士910
医生35
第7页共13页
保洁员01
合计1216
分析:
1、本季度发生16例职业暴露,护士10例,医生5例,
保洁员1例;
说明护理人员发生职业暴露的机会多,其次为
医生。
2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤,无血液体液暴露。
3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间,
其次为手术室,再次为门诊。
4、发生职业暴露的时机、原因,主要为操作时及锐器二
次分离,且比例相当,操作时被刺伤的情形有:
为病人操作
时病人烦躁躁动被扎伤,为病人翻身输液针管受牵拉、针头
滑出被刺伤,为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,
手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤。
锐器二次分离
导致的刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后的锐器及时
分离并放入锐器盒。
另外,还有个别科室锐器未及时放入锐
器盒,扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤。
5、与2018年7-9月对比发现,10-12月职业暴露发生例
数增加,且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量
增多,工作量增大有关。
6、下半年均无发生血液体液暴露的案例,说明医务人员
职业防护较到位。
整改:
1、按规范要求进行操作,烦躁病人的做好约束,翻身时
将管路妥善放置,用后的锐器及时分离,放入锐器盒,避免
二次分离。
2、手术时,规范操作,正确传递器械,取出的异物及时
放入制定的容器内。
3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露的发生。
第8页共13页
三、总结分析
由以上图表中可以看出,2018年度医疗安全(不良)事
件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467
例。
从本季度上报情况看:
上报以药品不良反应、医疗器械
不良事件和医疗医技不良事件为主,反映出医疗安全、用药
及医疗器械的管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理
规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药及器械
安全。
各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件
情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐
患。
同时也发现存在以下问题:
1、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量
最多的为29例,最少的为1例,科室之间上报数量差异较
大;
2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件
填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有41例、
护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原
因有:
(1)事件等级划分和事件分类选择错误;
(2)上报内
容过于简单,不能完整描述事件发生经过;
(3)事件处理描
述不具体,没有完整记录事件的处理过程。
3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件
上报138例,全年上报主要集中在11月份,其他月份上报
率相对不高;
第9页共13页
4、本季度输血不良事件无上报。
针对以上问题,考虑原因为:
1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全(不良)
事件的认识存在理解偏差,报告主动性不够,错误的认为报
告了会影响个人、科室形象,担心会引起纠纷损害科室或个
人形象;
2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科
室实际发生的不良事件未能及时发现,提醒上报;
3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的
意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得
到及时处理后,未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填
写不完整、不规范;
4、医疗安全(不良)事件报告制度的落实不够严格,
对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡
中等级划分及分类选择错误;
5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报
科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械
不良事件报告的积极性较高,上报率较前显著提高;
6、较今年9月份,第四季度门诊及住院诊疗人次均有
明显的增加,诊疗、用药行为随之增加,医务人员对于药品
的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握
不够全面;
第10页共13页
7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊
子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗
器械的维护不够重视,没有做到预防性维修和定期巡检,以
及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导
致了器械不良事件上报的增多;
8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品,通
过院科两级的输血相关培训学习,临床医师提高了科学用血
的意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,
明显减少了输血不良反应的发生;
9、对于出现不良反应的输血患者,临床医师能够给予
及时的处理,但未引起对输血不良反应上报的重视,未行上
报,导致漏报现象。
四、针对以上存在问题,制定整改措施:
1、对不良事件上报较少的科室进行医疗(安全)不良事
件报告制度的科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌
握不良事件的相关知识及上报流程。
2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现的
雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分
析,提出切实可行的整改措施,防止此类事件重复发生。
3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的
意义和重要性,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐
患的能力;
认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责,做
第11页共13页
到每项医疗行为均按制度流程操作,最大程度的减少医疗差
错的发生。
4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类,
上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间的发生和处理过
程。
5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用
症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报
可利用度高的药品不良反应,尤其是新的、严重的不良反应,
本着可疑即报的原则,积极上报科内发现的不良反应。
6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和
预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时
更换老化、过期的仪器设备及零部件,保证医疗安全。
7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范
输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生的
输血不良反应积极上报,医务部协同输血科定期对临床输血
病历进行监督检查。
8、院内建立反馈机制,每月向医务人员反馈医疗不良
事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时的
掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、
促进的作用。
为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升,每一位医
院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报
第12页共13页
告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,也要充分
认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错
误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防范能力,
通过不断整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医
疗安全。
质管部
二〇一九年一月五日
第13页共13页
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第四 季度 不良 事件 总结 分析