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住院患者的病历应经各级医师审阅。
实习医师所写各项病案记录,应由住院医师以红笔修正及签名。
修改病历应在患者入院后48小时内完成。
修改甚多者应予誊清。
8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。
入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。
9.根据医院具体情况,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。
西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。
其它医护记录亦应反应中西医结合情况。
10.各项记录内容应充实完整,文词简洁确切,通俗易懂。
各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写。
要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补。
(楼方岑)
----第二节住院期间病案书写的内容与要求
-----------入院病历
一、入院病历
一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述,此项免记)。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。
如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。
同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;
“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;
“瘀点、瘀斑、头晕1月”;
“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;
“尿频、尿急3小时”。
现病史
1.将症状按时间先后,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统,如描写疼痛,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状,以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记录,不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时,按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。
7.同时患有多种疾病者,可根据实际情况及记述与理解的方便,分段叙述或结合记录。
与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者,应分段叙述。
过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简,如目前仍有某些症状、体征及病变,则应从实记明;
如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.一般健康状况健康或虚弱。
2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果,有无并发症。
如无传染病及皮肤病史,亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
3.曾否预防接种,其种类及最近一次接种的种类及日期。
4.按系统询问有关疾病,包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。
个人史
1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。
2.生活及饮食习惯。
烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4.月经史 自月经初潮至现在的情况,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录:
初潮年龄每次行经日数闭经年龄
经期相隔日数
例如:
163~448
30~32
并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。
5.婚烟史结婚年月,配偶健康情况;
如配偶已亡故,记明死亡原因及年份。
6.生育史 妊娠及生育次数,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
家庭史
1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。
如已死亡,记明死亡原因。
2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时,应问明家庭中有无相似患者。
对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。
体格检查 体格检查应注意光线充分,患者体位舒适,防止受凉,要求手法轻巧、正确,态度和蔼,切忌动作粗暴。
检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);
对重危患者则根据病情重点进行,灵活掌握。
男医师检查女患者时,须有第三者在场。
一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);
发育(正常、异常、欠佳);
营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);
体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);
面色(如红润、晦暗等);
表情(焦虑、痛苦、慢性病容);
神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时是否合作等。
皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;
局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅 大小,外形正常或有何异常;
眉发分布;
有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部 眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,结膜,巩膜。
瞳孔(大小,形状、两侧对称否,对光反应、调节反应),视野及视力(粗测)。
必要时眼底检查。
耳部 耳廓有异畸形,外耳道有无分泌物,耳珠、乳突有无压痛,听力(粗测)。
鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍,鼻窦有无压痛。
口腔 呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;
牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;
牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;
舌苔、舌质、伸舌时有无偏位,震颤;
口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;
扁桃体大小,有无充血、水肿、分泌物;
咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,悬雍垂是否居中,吞咽正常否。
颈部 是否对称,有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块,气管是否居中。
甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度,有无结节 、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓形状,对称否,运动程度,肋间饱满或凹陷等异常,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(乳头位置,乳房大小,皮肤性状:
有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。
肺脏 视诊:
呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:
语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:
叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:
注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
心脏 视诊:
心尖搏动的位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆。
心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。
左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。
须注明锁骨中线至前正中线的距离。
右cm肋间左cm
2-3Ⅱ2-3
2-3Ⅲ3.5-4.5
3-4Ⅳ5-6
Ⅴ7-9
心率及心律,如节律不齐,应同时计数心率及脉率。
各瓣音区心音的性质和强度,有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无杂音。
腹部视诊:
呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起,脐部情况。
腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;
有无肿块,其部位、大小、形态、硬度,触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
肝脏可否触及。
如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。
注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。
胆囊 可否触及,大小,有无压痛。
脾脏 可否触及,如能触及,应注明其表面光否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线细缘cm数(垂直径AB及最大斜径AC),仰卧及侧卧时脾移动度。
肾 能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
肝、脾浊音界(上界以肋间计,全长以cm计),肝、脾区有无叩击痛。
腹部有无过度回响、移动性浊音。
肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率,有无胃区振水声,肝、脾区有无摩擦音。
有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
外阴及肛门 阴毛分布;
外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;
睾丸位置、大小、硬度;
有无压痛,附睾有无结节及肿痛;
精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。
如肿胀,当用透照试验,以明确是否阴囊积液。
女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门检查,有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等,必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;
脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;
肋脊角有无压痛或叩痛;
四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;
肌肉张力与肌力,有无萎缩;
关节有无红肿、畸形及运动障碍;
甲床有无微血管搏动;
股动脉及肱动脉有无枪击音;
桡动脉搏动及血管壁硬度。
神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
专科情况 如外科病历须写外科情况,其它科如眼科情况、妇科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。
参见各专科病历书写要求。
检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验,如血、尿、粪常规检验,以及X线、心电图检查等。
入院前的重要检验结果可记录于病史中。
小结 用约100~300安,简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。
初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写:
“诊断”。
根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病的初步诊断,分行列出。
其次序依下列原则:
主要病在先,次要病在后;
本科病在先,他科病在后。
主要诊断的可能性不止一项时,选择可能性最大的1~2项记上。
诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;
诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
初步诊断记于病历纸右半侧。
当书写中西医结合病历时,西医诊断与中医诊断并列。
签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅,用红笔修正后签署全名在其左方,并以斜线隔开。
字迹必须端正清楚。
最后诊断 主要疾病确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高),包括病名、确诊日期,并签名。
最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写:
“同右”。
最后诊断由住院医师记录,主治医师审后加签名。
-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录,等其它记录
二、入院记录
入院记录的内容、次序,一般与入院病历相同,但一般项目与主诉可连写在成一段,对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料,可适当精简,减少段落。
对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题,均可适当省略不写。
不写小结。
入院记录由住院医师记录并签名,由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。
实习医师经主治医师同意书写入院记录,则由住院医师审核、修正及加签。
入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。
三、诊断讨论及诊疗计划
住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者),撰写诊断讨论及拟定诊疗计划,但须重点突出,简明扼要。
应包括:
(一)分析讨论将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论,简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。
切忘刻板地重复入院记录的基本内容。
(二)初步诊断 包括各主要及次要疾病,已证实及未证实者(与入院记录同)。
(三)诊疗计划 根据初步诊断,订出检查项目、完成日期及治疗方案。
主治医师必须亲自审定计划,并监督实施。
诊断讨论及诊疗计划内容较简单者,亦可列入病程记录的首次记录中,内容较复杂者则宜并列一段。
四、病程记录
(一)记录时间入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。
病情危急多变应随时记录;
病重者至少每天记录1次;
病情较稳定者可视需要简略记载,但至少每周1次。
(二)内容
1.入院后首次病程记录应当天完成。
主要写病人入院后当天情况,已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况,病人有何困难,如何协助解决等事项。
诊断讨论及诊疗计划如未列专段,则亦可在此段叙述。
2.患者当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。
3.特殊检查结果及其判断。
4.一切诊疗手术记录,应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。
有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。
5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见,宜详细准确地加以记录。
6.特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。
7.行政领导的重要意见,患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。
8.每一个阶段检查或治疗后的小结,今后诊疗意见,交接班记录。
9.如为中西医结合的病程记录,应记中医辩证施治情况,如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。
中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。
10.原诊断的修改,新诊断的确定,均应说明理由。
11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作,均应按病情需要记入病程记录。
12.患者出院时,应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结,其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。
附 病程中一般常规工作
下列常规工作由实习医师或住院医师完成;
由实习医师完成者,住院医师负责审核。
(一)病程记录按前述病程记录要求书写。
(二)高压 入院时血压正常者,连测2天,每天1次;
血压升高或降低者,酌情加测量次数。
(三)血液常规除入院时进行常规检查外,以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。
如急性发热者每1~3天1次;
长期发热者每周至少1次;
应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者,每周至少检查2次。
(四)尿常规 至少检查1次。
发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。
(五)粪常规 至少检查1次。
如发现有问题按需要进行复查。
(六)检验记录 血、尿粪常规检验结果,应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。
或与其他检验报告单同样,按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边,每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期,以利查阅。
如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单,则可免加注。
五.转科记录
(一)转科的联系因病情需要他科治疗者,经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;
紧急情况下,住院医师亦可直接联系转科。
(二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录,内容包括:
1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。
2.现病史与所转科有关的病史,重要的过去病史。
3.体检、检验和其他检查的重要发现;
4.本科曾进行的治疗及其效果。
5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;
6.诊断或初步诊断。
(三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写,因须以本科疾病为主,故其记述内容可能与原有入院病历不同。
六、出院记录
患者出院前由住院医师或实习医师书写,内容基本类似病历摘要:
入院时情况及各种检查结果,入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度,出院日期及住院日数;
出院诊断,出院嘱咐。
七、死亡记录
患者在住院期间因救治无效而死亡,应立即书写死亡记录,内容包含:
病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
八、再次入院病历
患者再次住院,应在病历上注明本次为第几次住院,注意以下两种情况书写内容有别:
1.因旧病复发再次住院,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记入病历中,有关过去史、个人史、家庭史可从略。
2.因新患疾病而再次住院,须按完整的住院病历格式书写,并将过去的住院诊断列入过去史中。
九、特别记录
为便于总结临床经验,提高医疗质量,进行教学与科研,对于某些常见伤病及特殊治疗经过,可拟订某些特别记录表格并按规定填写。
特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。
十、病历摘要
(一)填报手续转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者,由住院医师或实习医师书写。
经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章,根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。
(二)内容 1.一般项目,按入院记录项目记载;
2.入院时情况及各项检查结果;
3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度;
4.最后诊断;
5.患者当前情况;
6。
必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。
邀请院外会诊时,应提出会诊目的。
----第三节 传染病科病历
-----------传染病科病历书写要求
一、传染病科病历书写要求
入院病历与入院记录参考一般病历写法,但对下列各项应特别注意:
现病史 所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1.详询起病诱因及发病日期,急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时日。
2.起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。
3.发病初期的症状、体征如何,有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4.有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;
发热时其他症状有否加重,有无其他症状相伴出现;
退热急缓,是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5.有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6.入院前曾行何种检查,其检查日期及结果如何;
接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、剂量、用法、疗程、反应等,均宜扼要记录。
接触史及预防接种史 病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查
1.应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例
(一)
入院记录
李光辉,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HAVIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:
20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈;
4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;
10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;
否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热
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