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⑵妊娠15—20+6周进行唐氏综合征母血清学筛查,筛查高危者,转产前咨询门诊。
⑶妊娠20—24周进行系统胎儿超声检查。
7、有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转至产前咨询门诊(上一级医院)。
8、产科门诊一般保健内容详见表1—1.
二、产前初诊
1、完成产前检查者,进入产前初诊检查。
2、填写本院产前管理卡片一张,注明并发症、复诊日期、交产前管理归档。
3、按产科初诊表内容,详细采集并记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。
进行全面查体、产科检查,并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下进行骨盆测量。
4、一年以内未进行过TCT检查者在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下,进行骨盆测量同时行TCT检查。
5、妊娠24—28周期间行50g或75g糖筛查。
6、发现妊娠并发症或合并症者转诊至高危门诊随诊。
7、从妊娠20周开始,建议预防性服用铁剂。
视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。
三:
产前复诊
1、询问孕妇上次检查后的一般健康状况,按复诊表格项目进行检查和填写。
2、妊娠32周左右复查血常规。
3、妊娠30—32周行超声检查,了解FGR。
4、孕20周后每次检查均应查尿常规、测血压及体重,结果异常者,应注意随访。
5、妊娠28周起要求孕妇进行胎动计数,如发现胎动异常或听诊胎心异常应进行NST检查。
6、妊娠36周作进行NST检查。
7、妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果,对母亲胎儿进行评价。
8、妊娠38周进行超声检查,确定胎位、估测胎儿体重、再次对母胎进行评估,决定分娩方式。
四、产科门诊医疗、保健注意事项
1、孕妇第一次看产科门诊时就应核对预产期。
2、预产期的核对应将临床推算与超声推算结合起来。
⑴如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致,且超声检查推算结果的误差在超声检查所允许的范围,则可以依据LMP来推算预产期。
⑵如果孕妇的月经不规律,或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料,则依据超声检查来推算预产期。
用确定有清楚的超声检查以孕11—13+6周超声测量的CRL结果为主。
3、当20周之后,每次产科门诊均应检查尿常规检查,注意有无尿蛋白出现,如两次尿蛋白阳性,应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。
4、每次产科门诊均应测血压、体重。
5、从28周之后每次门诊均应测宫高、腹围、,如增长不满意,应注意除外FGR。
表1—1常规产科门诊一般保健
孕周
检查内容
注意事项
11—13+6周
超声(NT、CRL),血常规、尿常规、肝肾功全套、血型+Rh因子,乙肝五项、HCV、HIV、RPR
超声检查:
CRL用于核对孕周,NT≥3mm应建议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型,如染色体核型正常,孕16—20周应行超声检查心脏及肾脏有无畸形。
如Rh(-),参照“母儿血型不合”
15—20+6周
唐氏筛查
参照“产前筛查和产前诊断”
产前初检
上述检查结果均正常,进入初检、建档
第一次产前初检门诊作全面体格检查
第二次产前初检门诊作TCT检查并测量骨盆
20—24周
系统胎儿超声检查
1、如发现胎儿畸形,转产前咨询门诊
2、预防性补充铁剂
24—28周
50g或75g糖筛
参照“妊娠期血糖异常”
30—32周
血常规、超声检查、估计胎儿体重
1、注意有无贫血;
2、超声检查估计套儿体重,如胎儿体重小于第十百分位,诊断FGR,收入住院
34—36周
NST检查、阴道拭子培养
如阴道拭子培养阳性,进行相应治疗后复查
如NST检查异常,及时住院进一步检查
38周
超声检查估计胎儿体重;
评估有无头盆不称;
确定分娩方式
40周
超声检查测量AFI,并进行NST检查
羊水过少者收入住院;
NST检查结果异常者收入住院
41周
住院引产
高危门诊
一、妊娠期高血压疾病
(一)、慢些高血压
1、晕早期应请心内科会诊,评估能否继续妊娠。
不宜妊娠者,应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚,由其在知情同意的原则上决定是否终止妊娠。
2、可以继续妊娠者,由心内科调整降压药剂量,并在心内科密切随诊。
3、注意休息,低盐饮食。
4、妊娠20周后密切监测血压、体重、尿蛋白情况,警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。
发现异常情况,及时收入院进一步治疗或转上级医院
5、妊娠28周后每日行胎动计数,有异常者及时就诊。
6、妊娠32周后酌情进行NST检查。
7、妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值,发现异常者及时住院进一步治疗。
(二)、子痫前期:
1、血压≥140/90mmHg、尿蛋白(+)者,入院进行病情评估并制定治疗方案。
轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。
2、密切监测血压、体重、尿蛋白情况,发现异常者及时入院进一步治疗。
4、出现头痛、视力模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。
8、病情稳定者,择期收入院终止妊娠。
二、多胎妊娠
1、在妊娠8—12周行超声检查,明确双胎的绒毛膜性,并根据绒毛膜性的结果向孕妇交代双胎的风险,充分履行知情同意原则。
2、在妊娠11—13+6周行超声检查测定各个胎儿的CRL及NT值。
NT值异常者转产前咨询门诊。
3、对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者,至少每4周进行超声检查以评估胎儿状况。
超声结果异常者转产前咨询门诊。
4、注意监测血压、体重和尿蛋白,及时发现和诊断子痫前期,并给予相应处理。
5、妊娠28周后可以给予适当休息,预防早产。
6、无特殊情况者,妊娠36—37周住院,择期行剖宫产。
三、羊水过多
1、指病理性羊水积聚,任何孕周的羊水量>2000ml,或大于相应孕周的第95百分位,或足月时AFI>18cm.。
2、相对羊水过多指AFI>18cm,绝对羊水过多指AFI≥24cm.。
3、行超声检查,除外胎儿畸形和多胎妊娠。
4、排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等因素。
5、轻度羊水过多通常无需处理,多可采用期待疗法,等待自然临产或破膜。
6、呼吸困难、下腹疼痛、行动困难这,需要住院治疗。
四、羊水过少
1、指羊水两少于400ml、或足月时AFI<8.0cm,或AFI低于相应孕周的第5个百分位。
2、相对羊水过少是指AFI<8.0cm,绝对羊水过少是指AFI≤5.0cm。
胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。
3、中孕期羊水过少;
⑴产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。
⑵各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。
⑶通常围产儿预后差。
⑷临床处理原则:
首先明确羊水过少的原因
详细询问孕妇的情况,有无胎膜早破的征象。
检查是否发生胎膜早破,并留取阴道拭子培养。
行针对性超声检查:
测量羊水量,判断胎儿的解剖结构是否正常,主要包括肾脏、膀胱、心脏,评估胎儿是否宫内生长受限。
4、孕晚期羊水过少:
发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。
五、胎儿宫内生长受限(FGR)
1、认真核对孕产期。
2、常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者应怀疑FGR。
3、确认FGR者,应收入院进一步诊治。
4、在门诊随着的FGR患者,应酌情行NST检查,NST结果异常者,应收入院进一步诊治。
5、孕妇需要注意休息,左侧卧位,每日行胎动计数。
6、孕妇应适当增加营养,必要时由专科医生制定食谱。
六、产前出血
1、中孕期或晚孕期有阴道出血的孕妇应立即前往医院就诊。
2、注意监察有无宫缩或宫压痛,胎心变化,并复习病历有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠期高血压疾病等。
3、急查血常规、凝血时间和肝肾功等。
4、行急诊超声检查,注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。
如发现胎盘低置或前置或出现胎盘后血肿,应收入院进一步诊治。
5、孕28周以后的孕妇应行胎心监护,注意胎心情况及有无宫缩,如胎心异常或有宫缩,应入院进一步诊治。
6、如除外胎盘问题,应检查宫颈是否糜烂后有息肉,除外宫颈原因导致的阴道出血。
7、仅有少量阴道出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇,可在家卧床休息,定期随诊。
嘱其每日行胎动计数,如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。
七、母儿血型不合
1、夫妇双方均应查血型及Rh因子。
2、孕妇为Rh(-),丈夫为Rh(+)者,每4周做一次间接coombs试验,阳性者应检查抗D抗体滴度,以估计新生儿溶血的可能性及严重性。
3、如间接coombs试验均为阴性可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。
4、应定期行超声检查,了解胎儿有无水肿、腹水,超声检查异常者,应住院进一步诊治。
5、妊娠28周后每日胎动计数,妊娠32周后酌情行NST检查。
6、妊娠36周左右向医务科申请备Rh(-)血或建议专上级医院生产。
7、择期住院生产。
八、妊娠合并心脏病
1、早孕时应请心内科会诊,决定能否继续妊娠。
2、如可以继续妊娠,则应限制盐,预防感冒、防止劳累及情绪激动。
3、每次检查均应注意有无早期心衰征象。
4、心脏病孕妇除了在产科密切随诊外,还应定期去心内科就诊,进行适宜的治疗和监护。
5、有心衰征象者立即这样治疗。
6、心功能Ⅰ—Ⅱ级者,孕36周入院,多科会诊后择期终止妊娠。
7、孕妇为先心病这,孕20~24周时应行超声心动图检查以排除胎儿心脏畸形。
九、甲状腺功能异常
1、孕早期请内分泌科会诊,决定能否继续妊娠。
2、孕期在产科和内分泌科共同随诊,调整治疗用药。
3、妊娠32周后酌情行NST检查。
4、择期入院生产。
5、病情严重或胎儿情况异常者须及时住院治疗。
十、糖尿病
1、所有非DM孕妇,应在孕24~28周常规进行50g或75gGCT筛查。
2、具有GDM高危因素的孕妇,首次孕期检查时及应行50gGCT筛查,结果正常者,孕24周后复查75gGCT.
3、GDM高危因素:
⑴孕妇方面“肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。
⑵产科病史:
巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。
⑶本次妊娠:
早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠。
⑷DM家族史。
⑸40%~50%的GDM患者并没有明显的高危因素。
4、50g血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常,应进一步行75gOGTT试验明确是否为GDM。
5、50g血糖≥710.6mmol/L(190mg/dl)者,应收入院查血糖谱,血糖谱异常者诊断GDM,血糖谱正常者行75gOGTT试验明确是否为GDM。
6、确诊GDM这,孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。
7、超声检查:
孕20~24周行系统胎儿超声检查,除外胎儿畸形;
孕28周之后每4~6周复查一次B超,监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。
血糖控制不满意者应行胎儿超声心动图检查,除外先天性心脏病。
8、注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。
9、妊娠28周后每日行胎动计数,妊娠32周后酌情行NST检查。
10、所有GDM患者都应在预产期钱住院分娩。
分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况而定。
11、产后评估:
⑴GDM孕妇应在产后6~8周复查FBG和2小时的75gOGTT试验,以除外显性糖尿病,界值见表1—2.
⑵如果达到或超过该界值,则可以诊断为2型糖尿病。
表1—2产后糖耐量试验的界值
服75g葡萄糖后的时间
非糖尿病
糖耐量受损
显性糖尿病
FBG(mg/dl)
<100
100~125
≥126
2小时血糖(mg/dl)
<140
140~199
≥200
十一、妊娠合并系统性红斑狼疮
1、系统性红斑狼疮(SLE)患者在孕前应咨询免疫内科师能否妊娠。
2、首次就真时就应请免疫内科会诊,评估能否继续妊娠。
3、孕期在产科和免疫内科共同随诊,并调整治疗用药。
4、早孕期的实验室检查包括:
血常规、尿常规、肝肾功全套、
24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。
5、中孕期应复查血常规、尿常规、肝肾功全套、24小时尿蛋白定量。
6、每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。
7、孕20周后滴定期超声检查以监测胎儿生长发育情况。
8、抗SSASSB抗体阳性者,应行胎儿超声心电图检查,评估有无潜在心脏传导受阻。
9、晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护,最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。
10、如合并FGR,应行胎儿多普勒检查,评估胎儿有无宫内缺氧。
11、妊娠36周入院会诊,适时终止妊娠。
12、病情严重或胎儿情况异常者,须立即住院或转院。
13、产后复查早孕期建议的实验室检查。
14、狼疮活动的诊断:
大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的,如患者出现发热、不适合淋巴结病等。
实验室检查发现补体C3和C4水平下降,尿常规出现红细胞,或白细胞多于20个/高倍视野或出现细胞管型,抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和(或)白细胞减少。
产后检查
1、产后检查日期为产后42~50天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。
2、详细逐项填写产后记录。
3、产后恶露不净的处理:
⑴外阴消毒后行盆腔检查,注意恶露性质,疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。
⑵注意有无组织样物堵于宫口,如有则应取出送病理检查。
⑶检查子宫大小及宫旁有无压痛。
⑷子宫复旧差者应查血常规,疑似有炎症这给予抗生素。
⑸查血B—hCG
⑹化验正常者可给予宫缩剂,如益母草膏,以及一般止血药。
⑺医嘱产妇1~2周后复查。
4、剖宫产后产妇,注意检查腹部伤口愈合情况。
5、妊娠高血压疾病患者,于产后6周随诊时建议于产后12周测量血压,明确最终诊断,如血压≥140/90mmHg,则可诊断慢性高血压,应转内科治疗。
产科急诊接诊
一、先兆临产或临产
1、凡在本院行系统产检者,详细复习病史,注意有无妊娠并发症或合并症,询问产兆情况。
2、非本院产钱检查这,要详细理解妊娠经过和病理情况。
3、测量血压、脉搏,观察有无水肿,检查胎位、胎心音、胎先露及宫缩,妊娠32周以上者行胎心监护。
除外产前阴道出血疑有胎盘前置,应行阴道检查,了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低等。
4、超声检查,了解胎儿情况。
5、疑有胎膜早破者应行Ph试纸检测,无论结果如何,均应收入院处理,嘱孕妇保持平卧位。
6、凡属病理妊娠或有合并症的孕妇,病情重或母儿有危险的应住院或转上级医院。
7、确认临产者,应入院待产。
二、临近分娩
1、临近分娩者,接诊医师应陪同产妇尽快进入产房,并做好运送途中准备。
2、来不及送入产房分娩者,立即准备在急诊室内消毒接生,并通知上级医生和儿科医生到场协助。
三、来院前或来院途中分娩
1、于急诊室内用碘酒、酒精将脐带消毒后剪断,断端进行热处理。
2、胎盘未娩出者,外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出,并按第三产程常规处理。
3、会阴撕裂者行修补术。
4、给予抗菌药物预防感染。
5、未经消毒即分娩者,给予破伤风抗毒素注射。
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