第1讲口腔检查与病历书写.ppt
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第1讲口腔检查与病历书写.ppt
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口腔检查与病历书写,主要内容与重点一、设备与器械二、口腔检查前的准备三、口腔检查方法
(一)一般检查方法
(二)选择性检查方法四、病例书写方法及牙位记录法,第一节:
设备与器械,1、常用设备油泵牙科椅电动牙科椅,2、常用器械口镜、镊子、探针,口镜(mouthmirror),镊子(pliers),a)夹住牙齿测定其动度b)去除腐败组织和夹取异物c)夹取敷料或药物叩诊检查,探针(explorer),3、特殊检查常用的器械:
咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪,第二节检查前准备,1、着装整洁:
白大衣、帽子、口罩;,面罩,护目镜goggle,2、手的消毒:
3、医师和患者体位的调整:
4、光源:
一般检查方法(基本检查方法),第三节口腔检查方法,
(一)问诊(interrogation),是采集病史的过程。
包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。
主诉:
现病史:
既往史:
体格检查:
初步诊断:
辅助检查:
确定诊断:
治疗原则:
处置:
1、主诉(chiefcomplaint):
患者就诊的主要原因。
主诉主要症状发生部位持续时间例:
左上后牙疼痛3日右下后牙充填物脱落1日,2、口腔病史:
包括现病史和既往史
(1)现病史:
现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。
牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因,问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。
(2)既往史:
是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史,1)疼痛的发作方式:
自发痛和激发痛2)疼痛的部位:
局限性痛和牵涉痛3)疼痛的程度4)疼痛发作的时间和频率5)治疗对疼痛的影响,3、全身病史
(1)传染病史:
(2)系统病史:
高血压、先天性心脏病和免疫系统疾病、糖尿病、出血性疾病、癌症(3)过敏史和用药史:
(4)精神和心理病史:
(二)视诊(inspection),用视觉对患者进行系统的诊查。
视诊的方法,首先检查主诉部位,然后再按一定顺序检查其他部位。
视诊的内容,1)全身情况:
2)口腔颌面部情况:
3)牙齿和牙列:
4)口腔软组织:
视诊的内容,牙齿和牙列:
牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系;牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况。
四环素牙,畸形中央尖,正中牙,梅毒牙,釉质发育不全,冠折,浅龋,深龋,继发龋,楔状缺损,死髓牙,视诊的内容,口腔软组织:
牙龈表征,如牙龈色、形、质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,(三)扪诊(palpation),医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位,了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法,口内扪诊多用单个食指,应戴指套,动作要轻柔;1、一般触诊2、“功能动度”检查3、“牙齿松动度”检查,牙齿:
触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴,可查明是否有过锐部分。
牙周组织:
触摸牙齿唇颊舌侧牙龈,可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。
牙槽骨:
触压根尖部位的牙槽骨,可了解有无根尖周炎引起的压痛。
口腔粘膜:
对斑块或溃疡区的触扪,可了解其质地是否柔软,基底和边缘有无硬结等。
扪诊牙齿的“功能动度”时,用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部,让患者作正中合和非正中合运动,食指可以感觉患牙的异常动度:
0度同正常牙,无异常动度1度仅一个合位有异常动度2度两个以上合位有异常动度,牙齿松动度(toothmobility)检查法,牙齿松动度(toothmobility)检查法,方法:
用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟,作唇(颊)舌(腭)向、近远中向和上下推(摇)动。
按不同的动度记录为:
1、以牙冠松动方向计算松动唇(颊)舌(腭)向松动;松动唇(颊)舌(腭)向松动,伴有近远中向松动;松动唇(颊)舌(腭)向松动,伴有近远中向松动与垂直向松动;2、以mm计算松动松动幅度2mm,(四)探诊(exploration),利用探针检查和协助诊断的检查方法。
探诊的方法,医师握笔势用口腔探针进行探诊,选择尖端锐利的探针;动作轻巧有支点,必须有支点,握探针的手指方可有灵敏的感觉;先检查主诉牙和可疑牙,然后按顺序逐个检查;可疑穿髓孔处,不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力;瘘道的探针用钝头探针,探时应顺势推进,不可用力过猛。
探诊的内容,牙体探诊:
牙周探诊:
皮肤或粘膜的感觉:
感觉的过敏或迟钝,麻醉的效果。
皮肤或粘膜瘘道的通道:
用圆钝而质软的窦道探针。
探诊的内容:
牙体,牙体缺损部位:
范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。
充填体边缘:
密合程度、有无继发龋及充填体悬突。
牙面的敏感点:
确切部位和敏感程度。
继发龋,(五)叩诊(percussion),用口镜柄或镊子叩击牙齿,根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。
叩诊的方法,用平端的手持器械,如口镜、镊子柄端叩诊的方向:
垂直叩诊和水平叩诊垂直叩痛提示根尖周炎;水平叩痛提示根侧牙周膜炎。
先叩正常对照牙,后叩患牙,叩诊时一定要和其他牙齿对比,一般以邻牙作对照;叩诊力量宜先轻后重,一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
叩诊的内容,根尖和根尖周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有叩痛来辨别;检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。
叩痛是根尖周炎的主要指征。
患牙对叩诊的反应定义为,叩痛()用适宜力量叩诊反应同对照牙叩痛()用适宜力量叩诊引起不适叩痛(+)重叩引起轻痛叩痛(+)轻叩引起剧烈疼痛叩痛(+)叩痛反应介于(+)和(+)之间者。
(六)咬诊(Biting),通过患者咬合运动时的测试或反应协助诊断的检查方法。
咬诊的内容,了解牙齿咬合时有无疼痛,发现咬合接触,合干扰及早接触点在牙齿上的具体部位及范围。
主要用于检查牙隐裂。
空咬法:
咬实物法:
咬合纸法或咬蜡片法:
咬诊的方法,二、选择性的检查方法和诊断方法,
(一)牙髓活力温度测试法(冷热诊),根据牙齿对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的方法,是一种牙髓的感觉测验。
原理:
牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关。
正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受阈。
以低于10为冷刺激,高于60的为热刺激。
测试部位:
被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的颈1/3处。
方法:
1、冷测法:
使用综合治疗台上的三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒2、热测法:
加热的牙胶棒、注射器滴注热水。
注意事项,作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉,并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。
先测对照牙(首选对侧正常的同名牙),再测可疑患牙。
避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试。
用牙胶热测试,牙面应保持湿润,以防牙胶粘于牙面。
用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。
小冰棒,冷水作冷测时,如有多个可疑牙,测试顺序为?
温度测试结果的表示及临床意义,正常:
被测牙与对照牙反应相同。
敏感:
比对照牙反应强烈,刺激去除后疼痛持续一段时间。
(1)瞬间痛:
(2)持续性痛:
迟钝:
同样的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。
无反应:
被测牙对刺激不产生反应。
(二)牙髓电活力测验法,原理:
用不同强度的电流诱发牙髓的易感成分发生反应。
临床意义:
有助于确定牙髓的活力。
操作,向患者讲明检查目的,消除不必要的恐惧,以取得患者的合作。
嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意。
将被测牙严格隔离唾液,在牙面上放少许导电剂。
将已调好的仪器的工作端放于牙面上,当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数。
注意事项,先测对照牙,再测患牙。
每牙测2-3次,取平均数作结果。
注意可能出现假阳性或假阴性的情况,如牙髓坏死液化,大面积银汞充填体或全冠,1、引起假阳性反应的主要原因,a)测试时牙齿电极或导体接触大的金属修复体如冠、固定桥或类洞的金属充填物,以至电流从牙龈到达牙周;b)未隔湿或干燥牙齿;c)牙髓液化坏死.,2、引起假阴性反应的主要原因,a)患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒;b)电极或导体未适当地接触釉质,或接触到复合树脂或粘固粉充填物上;c)根管内过度钙化的牙;d)最近受过外伤的牙,禁忌证,装有心脏起搏器的患者禁作电活力测试。
结果,用数字表示,与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值因厂家、产品不同而已,可参看说明书)。
低于对照牙说明敏感,高于对照牙说明迟钝,若达最高值仍无反应,说明牙髓无活力。
(三)穿刺(puncturing),通常确诊囊肿、脓肿。
(四)选择性麻醉(Selectiveanesthesia),诊断三叉神经痛、急性牙髓炎,(五)制洞试验、备洞试验(testcavity),原理:
刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。
意义:
判断牙髓活力最可靠的诊断试验。
方法:
在不麻醉的情况下,用小球钻慢速除去牙本质,以确定其下的牙髓是否有活力。
本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。
(六)透照试验(transillumination),1、原理:
2、方法:
3、检查内容:
前牙邻面龋牙髓状态牙隐裂,(七)碘酊染色法,用来检查牙隐裂寻找根管口,(八)X线检查,根尖片,1、诊断方面:
龋损情况:
牙体发育畸形:
牙根的情况:
髓室及根管情况:
根尖及根尖周围情况,2、治疗方面:
治疗前:
确定治疗计划;治疗中:
观察髓室大小,牙根和根管数目、大小、形态弯曲情况及根管长度的测量等;治疗后:
判定根管充填结果及各种疗法的远期疗效等。
3、X线照片检查的局限性:
常规的X线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。
根尖病变的早期,骨松质有轻度破坏时,X线片上未必能表现出来。
实际存在的病变程度要比X线片上显示的严重。
三维物体的二维图像投照技术或胶片处理不当,全口曲面断层片,锥形束CT,病历书写及牙式,病历书写意义:
病历是诊断和治疗过程的记录,又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料,同时也是法律依据,必须认真填写。
牙位记录法,常用的牙位记录法有三种1Palmer-Zsigmondy记录法2、国际牙科联合会或FDI公式记录法3、通用编号系统,1Palmer-Zsigmondy记录法面对病人,用“”将全口牙齿分为上下左右四区,,恒牙:
常用阿拉伯数字代表上右8765432112345678左8765432112345678下右上侧切牙,左上第一双尖牙,恒牙:
常用阿拉伯数字代表上右8765432112345678左8765432112345678下61,
(2)乳牙:
用罗马数字I到V或英文字母A到E来标记:
上右左下或EDCBAABCDEEDCBAABCDE左上乳尖牙或C,右上第一乳磨牙或D,2、国际牙科联合会或FDI公式记录法全部恒牙的牙式:
(右上)18171615141312112122232425262728(左上)(右下)48474645444342413132333435363738(左下)举例:
左上第一恒磨牙为26,右下中切牙为41左下尖牙为?
右上第二双尖牙为?
33,15,全部乳牙的牙式:
(右上)55545352516162636465(左上)(右下)85848382817172737475(左下)左上第一乳磨牙64,右下乳侧切牙82,3、通用编号系统在美国广泛使用的一种牙位记录法。
全部恒牙的牙式如下:
(右上)12345678910111213141516(左上)(右下)32313029282726252423222120191817(左下)6代表22代表,上颌右侧尖牙,下颌左侧尖牙,全部乳牙的牙式如下:
(右上)ABCDEFGHIJ(左上)(右下)TSRQPONMLK(左下)E代表K代表,右上乳中切牙,左下第二乳磨牙,
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