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4、观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。
注意保暖,高热时给予物理或药物降温,鼓励多饮水,警惕感染性休克。
5、按医嘱给予抗感染治疗,合理配制抗生素,观察药物效果及不良反应。
6、对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。
二、再生障碍性贫血护理常规
1、观察急性期患者情况,感染症状以及出血部位、程度、尤其要观察有无重脏器出血,如颅内出血的症状。
2、观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。
1、贫血、出血、感染时按本系统症状护理常规执行,做好充分输血护理,控制出血和感染,但要禁用可能性与再障病因有关的药物如某些解热阵痛剂。
2、重型再障可给予保护性隔离,加强一级护理,严格执行消毒制度,减少并发症。
3、长期应用雄激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多,女性患者停经等症状,应用糖皮质激素可出现类库欣综合症状,应对患者加以观察和做好解释工作,注意防护,尽可能减少各种药物的不良反应。
(三)一般护理
1、保持病室清洁,空气新鲜,定期消毒。
保持患者口腔、皮肤清洁卫生,尽可能减少感染因素。
2、急性型再障以休息为主,病情危重时绝对卧床休息,慢性型无严重贫血时可适当活动,但要防治碰、撞、跌跤等。
3、给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物。
4、急性型再障疗效差,患者易产生悲观消极情绪;
慢性型再障病程长,患者失去耐心和信心,应做好相应的心理护理。
三、急性白血病护理常规
1、观察皮肤黏膜苍白程度,有无牙龈肿胀、肝、脾、淋巴结肿大、中枢神经系统损害等白血病细胞浸润症状。
2、观察体温,注意各系统可能出现的感染症状。
3、观察有无出血倾向,如皮肤黏膜淤斑、消化道、泌尿道出血、颅内出血等关头时,警惕DIC发生。
贫血:
限制活动,卧床休息,注意安全,补充足够营养,有心悸气促的患者可给予氧气吸入,做好输血护理。
出血:
按本系统疾病护理常规的症状护理。
感染:
同上。
四、慢性白血病护理常规
(一)病情变化
1、观察有无低热、乏力、出汗、体重减轻、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛等症状。
2、严密观察有无急变的症状,如出现贫血加重及原因不明的高热、出血倾向、明显持续骨痛、脾脏迅速肿大时,要考虑急变可能,及时与医生联系。
1、巨脾的患者要保护好脾区,防止巨脾受到压迫或撞击而发生意外,饭后要调整体位,减少巨脾对消化道的压迫症状。
2、贫血、出血、感染时可参照本系统疾病护理常规的症状护理执行。
1、合理安排休息和活动,适当的锻炼身体,避免劳累。
2、保持个人清洁卫生,避免受凉,预防上呼吸道感染。
3、加强营养,多饮水,补充足够的维生素。
4、给予心理支持,特殊病人执行保护性医疗制度。
5、观察药物疗效不良反应,如美法或联合化疗时的用药。
【健康指导】
1、指导患者加强自我保护,预防感染和出血,如避免去公共场所,避免接触传染病患者,防止各种损伤。
2、有流感症状或其他部位轻微感染时及时就医治疗。
3、按医嘱坚持用药,定期体检和复诊。
五、淋巴瘤护理常规
1、观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤瘙痒、肝脾肿大等
2、观察淋巴结肿大所累及范围、大小。
3、严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状,如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症,腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂各水。
1、患者发热时按发热护理常规执行。
2、呼吸困难给予高流量氧气吸入,半卧位,适量镇静剂。
3、骨骼浸润时要减少活动,防止外伤,发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。
1、早期患者可适当活动,有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗,保护机体。
2、给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物,多饮水。
以增强机体对化疗、离疗承受力,促进毒素排泄。
3、保护皮肤清洁,每日用温水擦洗,尤其要保护放疗照射区域皮肤,避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激,内衣选用吸水性强柔软棉织品,宜宽大。
4、放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。
1、注意个人清洁卫生,做好保暖,预防各种感染。
2、加强营养,提高抵抗力。
3、遵医嘱坚持治疗,定期复诊。
六、化疗护理常规
1、保护血管,选择好注射部位,每次注射前先用生理盐水冲洗,确定针头在静脉内方能注入药物。
2、输注时疑有或发生外渗,立即停止注入,部不要拔针,由原部位抽取3~~~5ML血液以除去一部分药液,局部滴入解药如8.4%碳酸氢钠5ML,拔掉针头,局部冷敷再用25%硫酸镁或中药外敷。
3、化疗药物大剂量均可引起严重的骨髓抑制,必须定期查血象。
4、许多化疗药物可引起恶心,呕吐,纳差等反应。
饮食要清淡,可口,少量多餐。
在治疗前遵医嘱给予止吐药物。
5、鼓励病人多喝水,每日达2000ML以上,观察小便的量和颜色,一旦发生血尿应立即停止使用。
消化系统疾病护理常规
一、胃炎护理常规
胃炎是指由各种有害因素引起的胃黏膜炎性病变,按临床发病的缓急分急性和慢性胃炎两种。
临床表现
1.急性胃炎:
为胃黏膜急性4,其主要病变是胃黏膜的充血、水肿、糜烂和出血。
轻者大多无症状,仅少数有上腹部疼痛、腹胀不适、食欲减退等不良表现。
常见胃出血,一般为少量、间歇性,可自止,但也可发生大出血引起呕血或黑便。
2.慢性胃炎:
为胃黏膜的慢性炎症病变,以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。
慢性胃炎病程迁延,大多无明显症状,而部分有消化不良的表现,可有上腹饱胀不适,以进餐后为甚,无规律隐痛、反酸、嗳气、食欲不振、恶心呕吐等。
(二)护理要点
1.按内科护理常规。
2.某些胃炎可导致消化道出血,病人精神往往十分紧张,应耐心解释。
做好心理疏导,消除恐惧心理。
3.驱除致病因素,应戒烟酒,给予无渣、无刺激性、温热饮食,养成良好饮食习惯,少量多餐,急性大出血应暂进食。
4.严密观察呕吐物的颜色、形状、量及生命体征,有无脱水及酸中毒,观察大便性质及腹部体征。
5.按医嘱给予制酸、保护胃黏膜,抗幽门螺旋杆菌等药物治疗。
二、消化性溃疡护理常规
胃或十二直肠局部黏膜损害因素和保护因素之间失去平衡所致溃疡,称消化性溃疡。
(一)临床表现
呈现慢性病程、周期性发作和节律性疼痛三大特征,上腹部疼痛为主要症状,一般位于上腹剑突下,范围如手掌大小,呈钝痛、烧灼感、胀痛。
胃溃疡特同多在餐后0.5~1h,十二直肠溃疡出现在餐后2~4h、夜间睡前或半夜。
其他有上腹胀、嗳气反酸等症状。
2.加强心理护理,保持情绪稳定,生活有规律。
3.饮食定时定量,避免辛辣、粗糙食物。
4.治疗护理:
①降低胃内酸度的药物如氢氧化铝,H2受体拮抗剂甲氰咪呱,质子泵的抑制剂奥美拉唑。
②胃黏膜保护剂:
迪先、硫糖铝、施维舒。
③根除幽门螺旋杆菌:
奥美拉唑+阿莫西林+甲哨唑,或奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林。
5.做好并发症的观察护理。
1)溃疡病出血:
①绝对卧床休息,呕吐者去枕侧卧。
②建立静脉通道,立即输液输血。
③每隔0.5~1h测BP、P一次,并做好记录。
④观察呕血、便血的颜色、量及出血时间并记录。
必要时保留标本。
⑤观察神志、腹痛及一般情况。
⑥呕血及恶心频繁者暂禁食。
少量黑便者给予温凉流质。
⑦按医嘱给冰生理盐水4%~8%正肾上腺素口服或静滴雷尼替丁等H2受体拮抗剂及其他止血药物如止血芳酸或中药云南白药等。
⑧有手术适应证者做好术前准备。
2)幽门梗阻:
①卧床休息。
②禁食或给予流质饮食。
③呕吐者每天补液2000~3000ml,必要时行胃肠减压,转科治疗。
3)胃穿孔:
①帮助病人取半卧位,休克时平卧。
②禁食。
③静脉补液。
④胃肠减压,吸出胃内容物。
⑤观察腹部体征,注意BP、P变化。
⑥做好术前准备。
4)溃疡恶变:
大便潜血长期阳性,进一步做胃镜检查确诊癌变。
三、胃癌护理常规
胃癌指起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,95%为腺癌。
早期多无症状及体征,部分类似慢性胃炎表现,上腹痛胃癌最早出现症状。
开始仅上腹饱胀不适,继之有隐痛,偶呈节律性溃疡性疼痛,进食后加重,解痉抗酸无效。
有食欲减退、消瘦、体重下降、软弱乏力、恶心、呕吐、呕血和便血等症状,部分可有腹部包块,左锁骨上淋巴结肿大。
2.卧床休息。
3.加强心理护理,帮助病人树立战胜疾病的信心,使其配合治疗。
4.加强营养,少量多餐,给予易消化、营养丰富饮食。
如有幽门不全梗阻可给予流质饮食或禁食,不要时行胃肠减压。
不能进食者静脉补充液体和营养,尽早行手术治疗。
5.监测生命体征,出现胃出血、穿孔、幽门梗阻等并发症时应做好相应护理。
化疗者应做好对症护理,注意化疗药物的副作用及血象的变化。
四、溃疡性结肠炎护理常规
溃疡性结肠炎又称为非特异性溃疡西宁感结肠炎。
是一种原因不明的直肠和结肠性疾病,病变主要限于大肠黏膜及黏膜下层。
腹泻、黏膜脓血便、腹痛。
病情轻重不等,多呈反复发作病程。
腹痛:
轻者或缓解期病人可无腹痛,一般病人可有轻度、中度腹痛,局限于左下腹或下腹部,亦可涉及全腹,临床有疼痛—便意—便后缓解的规律。
其他常伴有乏力、腹胀、消瘦、发热等全身症状。
2.便后睡前温水肛门坐浴,保持肛门清洁干燥。
3.密切观察大便次数、性质,有无黏液脓血,卧床休息,减少便意,排便过多,应补液,防止水、电解质紊乱。
4.按医嘱给予柳痰磺胺吡啶(SASP)、激素等药物。
保留灌肠者,应掌握好药液浓度、剂量及灌肠速度和肛管深度。
5.治疗期间应致意卧床休息,避免过度劳累。
出院后应合理安排膳食,养成良好饮食习惯,防止复发。
五、急性胰腺炎护理
急性胰腺炎护理是指胰腺微循环障碍,炎症介质和细胞因子的释放,及细胞凋亡的发生。
可分为水肿及车学坏死型,前者占90%。
(一)临床表现
1.水肿型:
以腹痛为主,伴有恶心、呕吐、发热、水电解质、酸碱平衡紊乱,胰头水肿压迫胆总管下端可引起黄疸,腹痛可有轻度肌紧张与反跳痛。
2.出血坏死型:
除上述表现以外,由于大量血浆渗出,血容量减少,致休克,胰液渗出可致腹膜炎,腹肌紧张呈板状,明显压痛、反跳痛并出现低血钙和皮肤淤斑,肋腹部皮肤呈灰紫色。
血清淀粉酶、尿淀粉酶明显增高,爆发性胰腺炎可多器官功能衰竭,胰腺病变重,早期发生低氧血症,早期腹腔高压征和高APACHE-Ⅱ评分。
1.按内科护理常规。
2.急性期应禁食、胃肠减压及口腔护理。
恢复期从无脂流质过度到低脂,少食多餐。
3.心理护理,消除紧张情绪。
4.严密观察生命体征及黄疸、腹痛情况,准确留取雪生化标本,监测血、尿淀粉酶、血电解质、血糖变化。
5.治疗护理:
①抑制或减少胰液分泌,抗胆碱能药物(654-2)、H2受体拮抗剂;
②胰酶抑制剂抑肽酶、斯他林;
③按医嘱给抗生素;
④按医嘱补液,纠正水、电解质紊乱及酸碱水衡;
⑤按医嘱给激素;
⑥TPN营养支持。
6.健康教育:
应劝其戒酒,避免暴饮暴食,进食少油、无刺激易消化食,防止复发。
六、胆囊炎、胆石症护理常规
胆囊炎是由化学刺激和细菌感染引起的胆囊炎性疾病,远发于胆囊内结石所引起的各种胆囊病理改变称胆石症。
1.右上腹痛,伴有寒战、菌血症,约50%病人可有轻度黄疸。
2.右上腹压痛,黑菲氏阳性,可扪及肿大有触痛的胆囊。
3.有胆石症者可有胆绞痛,常在进食油腻食物、饱餐之后发作,可发射至右肩部。
4.胃肠道症状,消化功能紊乱,右上腹隐痛不适。
1.按内科护理常规。
2.限制脂肪和刺激性食物,防止诱发胆绞痛,可给予高糖、低脂、低胆固醇饮食。
3.卧床休息,密切观察生命体征、腹痛性质及腹部体征。
积极补充水、电解质。
给予阿托品、普鲁本辛等药物解痉止痛。
按医嘱给予抗生素。
协助做好胆囊造影的准备工作。
如有手术指征,做好术前准备。
七、肝性脑病护理常规
肝性脑病是严重引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合怔,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
按病情发展程度可分为四期。
1.前期:
轻度性格改变和行为失常,应答应尚准确,但有时吐词不清,可有扑击样震颤,脑电图多数正常。
2.昏迷前期:
以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,较前一期症状加重,定向力差,不能完成简单计算,言语不清,举止反常,扑击存在,脑电图表现异常。
3.昏睡期:
以昏睡和精神错乱为主,大部分时间呈昏睡状态,锥体束征阳性。
脑电图有异常波动。
4.昏迷期:
神志完全丧失,不能唤醒,浅昏迷时,对疼痛刺激有发应,腱反射肌张里亢进,批扑击样震颤无法引出。
深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,脑电图明显异常。
2.密切观察病情变化,及时测量T、P、R、BP,特别观察神志、瞳孔及性格、行为的改变。
3.禁食蛋白质食物、进碳水化合物、维生素为主的食物,昏迷者可经鼻胃管管饲。
4.加强基础护理、皮肤护理、大小便的护理,保持大便通畅。
必要时家床栏并适当约束,防止外伤和坠床。
①消除诱因,及时防治感染、上消化道出血,及时纠正水、电解质紊乱,禁止吗啡及其衍生物。
②保持大便通畅,可用生理盐水和弱酸性溶液灌肠,禁止肥皂水。
③降血氨药物的应用,注意药物的副作用。
④长期昏迷病人,注意肢体功能位置和防止肌肉萎缩。
八、肝硬化护理常规
一种或多钟病因造成肝的慢性、进行性、弥漫性病变,有广泛肝细胞变形坏死,肝细胞结构性在生,结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成、变硬而发展为肝硬化。
根据病情进展情况,临床分肝功能代偿期和失代偿期。
1.代偿期:
症状去特异性,常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、上腹隐痛、腹胀及轻微腹泻。
2.失代偿期:
主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现,同时可有全身多系统症状。
1)肝功能减退:
①全身症状:
消瘦、乏力、不规则低热等.②消化道症状:
纳差、腹涨、恶心或呕吐、腹泻、黄疸等.③出血倾向和贫血:
常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血等.④内分泌紊乱:
包括肝病面容、蜘蛛蜘、肝掌、男性性欲下降,女性月经不调、闭经。
2)门脉高压症:
脾肿大,侧支循环的开放和建立,腹水.肝早期肿大,晚期缩小坚硬。
3)并发症:
上消化道出血(最常见),肝性脑病(最严重),感染、肝肾综合征、水电解质和酸碱平衡紊乱,出现时有各自的表现。
1.按内科护理常规
2.做好卫生宣教,指导饮食和休息
3.加强护换沟通,进行健康指导,使病人保持乐观的情绪,积极配合治疗.
4.给高热量、高蛋白、低动物脂肪饮食,禁酒和忌食粗糙、坚硬事物,肝功
能损害病人限制或禁食蛋白质,限制水、钠的摄入。
5.做好基础护理,预防压疮的发生。
6.密切观察生命体征变化,注意并发症的发生。
7.代偿期病人可参加部分工作,失代偿期病人应全休或卧床休息。
8.治疗护理:
1)用细胞激活剂、代谢促进剂,改善肝脏功能,如肌苷、辅酶
2)限制钠、水摄入,进水量限制在1000ml/d左右,有显著低钠血症,则应限制在500ml/d以内.3)按医嘱应用利尿剂:
双克、速尿、安体舒通,复查水、电解质,注意水、电解质平衡.4)提高血浆渗透压,少量多次输注血浆、新鲜血和白蛋白.5)必要时作腹腔-颈静脉引流。
九、肝癌护理常规
肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿.
早期缺乏典型症状。
中晚期出现肝区持续性胀痛或钝痛、黄疸、腹水、进行性消瘦、发热、恶液质及转移脏器等相应症状。
肝肿大、质硬呈结节状、压痛。
2.观察病情:
①腹痛、腹胀的性质及腹部体征。
②食欲、睡眠及大小便情况,
必要时记录出入量。
③意识状态、生命体征、皮肤黏膜变化。
④了解病人血电解质及肝功能等情况。
3.卧床休息。
给高热量、高蛋白、富维生素、易消化事物。
1)及时给止痛剂或教会病人松弛疗法等自我缓解疼痛的方法。
2)有急腹症情况及时报告医生,并做好术前准备。
3)不宜手术病人用介导疗法或抗癌药物联合化疗,注意观察药物副作用和保护好静脉。
4)早期病例可作肝叶切除。
5.出现上消化道出血、癌结节破裂出血、肝昏迷时按肝硬化消化道出血及肝昏迷护理。
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