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如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象,应立即通知医生并配合处理。
②对症护理:
低血钾:
遵医嘱止吐、止泻,减少钾的继续丢失;
指导病人进食含钾高的食物(新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等)和口服氯化钾,但是口服氯化钾可引起胃肠道反应,服用前需大量饮水。
高钾血症:
告知病人禁食含钾高的食物和药物;
大量输血时避免输入久存的库存血;
注意保证病人足够的热量摄入,防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。
控制血钾水平:
静脉补钾的原则:
禁止静脉推注,以免血钾骤然升高;
尿畅补钾;
总量不能过多,每天需补钾3—6g;
浓度不能过高,不能超过0.3%;
滴注速度不能过快。
一般为20—40mmol/L(每克相当于13.4mmol/L)。
2有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。
防止意外伤害
病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。
护士应该协助病人完成生活自理,同时使用床栏防止病人坠床。
为避免长期卧床导致失用性肌萎缩,除指导病人床上自主活动外,也可在由他人协助在床上做被动运动。
3潜在并发症心律失常、心脏停搏
预防并发症
监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况,以及时发现并发症的发生。
一旦出现心律失常应立即通知医生,积极配合抢救治疗,如病人出现心搏骤停,立即给予心肺复苏和复苏后的护理。
酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施
1焦虑与疾病所致不适及担心预后有关
心理护理:
对病人进行宣教,使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息,减轻其恐惧焦虑心理。
2低效性呼吸形态与呼吸加深加快,或呼吸变浅变慢,呼吸道梗阻有关
维持正常的气体交换形态
1病情观察:
密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味,以便及早发现并及时处理。
2体位:
病人允许时协助病人取半坐卧位,以增加横隔活动幅度,有利于呼吸。
3促进健康:
指导病人深呼吸,有效咳嗽、排痰。
对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人,给予氧气雾化吸入,以湿化痰液,利于排痰。
4吸氧:
给予氧气吸入,必要时行呼吸肌辅助呼吸,同时做好气道护理。
3意识障碍:
与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。
改善病人的意识状态
注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平,以便及时发现导致意识障碍的原因,并给与相应的处理。
2采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识,同时加大病人的基础护理。
4潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症
预防并发症:
密切观察病情,及时发现相关并发症,并积极配合处理。
休克病人的护理及措施
1体液不足与大量失血、失液有关。
迅速扩充血容量
①建立静脉通路,立即建立两条以上的静脉输液通道,大量快速补液,以便及时纠正循环血容量不足,外周静脉穿刺不到时,立即行中心静脉插管,并同时监测CVP。
②合理补液,先晶后胶,监测CVP。
③记录出入量:
准确记录输入液体的种类,数量,时间、速度,并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
④密切观察病情变化:
意识和表情——反应脑组织的灌流情况
皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况
尿量——反映肾脏血流灌流,反映组织器官血流灌流。
血压和脉压差——微循环变化比血压下降早,回升晚。
脉搏——肺率加快,若脉快并细弱表示休克加重
呼吸——增快,变浅、不规则,表示病情变化,呼吸大于30或小于8次/分。
2心输出量减少与体液不足,心肌缺氧和受损有关。
3组织灌注量改变与循环血量不足,微循环障碍有关
①取休克体位:
将病人置于仰卧中凹位,即头可躯干抬高20—30°
,下肢抬高15—20°
,以增加静脉回心血量,减轻呼吸负担。
②使用抗休克裤:
抗休克裤充气后在腹部和腿部加压,可使血液回流如心脏,改善组织灌流,同时可以控制腹部和下肢出血。
当休克纠正后,由腹部开始慢慢放气。
③应用血管活性药物:
使用时要监测血压的变化情况;
严防药物外渗造成局部组织坏死,出现外渗更换注射部位,或用普鲁卡因做血管周围组织封闭;
停药时逐渐降低药物浓度;
对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。
4气体交换受阻与微循环障碍,造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。
促进气体交换
1给氧:
经鼻导管给氧,氧浓度为40%—50%,氧流量为6—8L/min,以提高肺静脉血氧浓度。
2保持呼吸道通畅:
病情许可时,鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽,协助排背排痰,及时清除气道分泌物。
昏迷病人,头偏向一侧或置入通气管,以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
3严重呼吸困难者:
可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
5有感染的危险与免疫力低下有关
6有受伤的危险与休克病人感觉和反应迟钝,血压下降、神志不清、疲乏无力有关。
预防潜在并发症
1预防感染:
应该严格执行无菌操作技术,各项操作轻柔细致,并遵医嘱全身应用有效抗生素。
为预防肺部并发症,协助病人咳嗽,咳痰,及时清除呼吸道分泌物。
糜蛋白酶雾化吸入,有利于痰液的稀释和排出。
2预防压疮:
保持床单元清洁,平整、干燥、无碎屑,病情允许每2小时翻身,排背一次,按摩受压部位皮肤,以预防压疮。
3预防意外损伤:
对于烦躁或神志不清的病人,应加床旁护栏以防止坠床,给予适当的约束,输液肢体宜用夹板固定。
7体温异常与休克、感染有关
维持正常体温
1监测体温每4小时测一次,密切观察其变化
2保暖:
休克时体温下降,应给予保暖。
禁止使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可导致末梢血管扩张,增加局部组织耗氧量而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克。
3降温:
感染性休克病人高热时,应给予物理降温,使用冰帽和冰袋冷敷,可用4℃等渗盐水灌肠。
必要时采用药物降温,及时更换汗液浸湿的被子。
8焦虑/恐惧与病人处于病危状态,担心疾病的预后有关
心理护理
面对病人和家属,护士应保持镇静的工作态度,忙而不乱,快而有序的进行抢救工作,以稳定病人和家属的情绪,取得他们的信赖和主动配合,待病情稳定后,及时做好安慰和解释工作,帮助病人树立战胜疾病的信心。
麻醉前护理
1纠正和改善病理生理状态
术前应改善营养不良状态,纠正紊乱的生理功能和治疗潜在的内科疾病,病人各脏器功能处于较好的状态。
保持水电解质的平衡,有呼吸系统感染者,术前应积极抗感染治疗,有高血压者,控制收缩压低于180,舒张压低于100较为安全;
糖尿病者控制血糖。
2心理准备
病人通常都会出现紧张焦虑,因此护士应该以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心理,可向病人简单介绍麻醉的实施方案及安全措施,耐心听取和解答病人提出的问题,取得病人的信任。
3胃肠道准备
择期手术应常规胃排空,以免发生胃内容物反流、呕吐和误吸,由此导致的窒息和吸入性肺炎。
成人需禁食12小时,禁饮4小时;
小儿术前禁食4—8小时,禁水2—3小时,急诊手术者,可以先考虑行清醒气管插管。
麻醉后护理问题及措施
1焦虑、恐惧与麻醉术后并发症有关。
经常巡视病房,关心病人,告知病人麻醉后注意事项,针对病人麻醉后出现的并发症进行耐心解释,提供解决办法,缓解其焦虑和恐惧心理。
2知识缺乏缺乏有关麻醉后血药注意事项和配合的知识。
3潜在并发症恶心呕吐、呼吸道梗阻、低氧血症,(低)高血压,心律失常、高热、抽搐、惊厥。
4有受伤的可能与麻醉后病人未完全清醒或感觉未完全恢复有关。
5疼痛与手术、创伤和麻醉药物作用消失有关。
护理措施:
1体位护理:
术后常规去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐物误吸而引起窒息。
2保持呼吸道通畅:
护理中应在床旁准备气管切开包,给予吸氧,及时清除呼吸道分泌物。
呕吐严重者可遵医嘱给予甲氧氯普胺、枢复宁治疗,对于痰液黏稠者,鼓励病人有效排痰,配合叩背和雾化吸入。
病因抗生素。
氨茶碱帮助排痰和预防感染。
3维持循环功能:
密切监测血压、脉搏变化,血压过低常因血容量不足引起,应检查输液是否顺利,有无内出血。
4防止意外损伤:
病人苏醒过程中常出现躁动、不安和幻觉,应加以保护,如见病人眼球活动、睫毛反射恢复,瞳孔稍大,呼吸加快,甚至呻吟,转动,是即将苏醒的表现,此时需要加约束,防止导管的滑脱。
5保暖:
可调高室温或使用热水袋,因麻醉后病人的感觉未完全恢复正常,故要防止烫伤。
手术前护理
重点是在全面评估的基础上,做好必须的术前准备,努力纠正病人存在及潜在的生理和心理问题,提高病人对手术和麻醉的耐受能力,预防术后并发症。
术前评估
1、重要器官功能
①心血管系统:
依据病人的脉搏、心率、节律、血压、末梢循环情况,评估心血管功能。
如严重高血压、充血性心力衰竭或低血容量等。
②呼吸系统:
依据病人有无呼吸困难、哮喘、胸痛、咳嗽等,评估肺功能,如呼吸道感染、COPD等。
③神经系统:
依据病人有无头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔不对等或不太不稳等,如不能控制的癫痫或意识障碍。
④泌尿系统:
依据排尿情况,有无排尿困难,膀胱刺激征及尿液检查等,评估肾功能,如肾功能不全,前列腺肥大或急性肾炎等。
⑤血液系统:
依据病人有无牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止及结合实验室检查,评估有无出血倾向。
⑥肝功能:
依据病人有无黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、呕血、黑便结合实验室检查,评估肝功能、如肝硬化。
⑦其他:
了解有无内分泌系统疾病,如甲亢、糖尿病或肾上腺皮质功能不全、营养不良或电解质紊乱。
2、辅助检查
1血常规:
了解有无感染、贫血、血小板减少。
贫血病人对缺氧耐受力差。
一般病人血红蛋白>
100g/L方可手术。
2出、凝血功能:
包括出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。
出凝血功能可导致病人术中和术后出血。
3血生化检查:
包括血液电解质、血糖、肝肾功能等。
4血型:
估计术中出血较多者,需化验血型,做好交叉配血试验。
5心电图检查:
了解有无心率及心律失常。
6影像学检查:
了解X线、B超、CT及MRI等检查结果;
了解内镜检查报告和其他特殊检查结果。
3、心理状态改变的具体表现
①睡眠形态紊乱,如失眠。
②语言和行为改变,如沉默寡言、易激动、易怒或哭泣。
③尿频、食欲下降、疲劳和虚弱感。
④呼吸、脉搏加快,手心出汗,血压升高等。
4、引起心理状态改变的相关因素
①担心疾病严重甚至危及生命
②担心疾病预后及后续对生活的影响
③对手术、麻醉及治疗过程中的担忧以及相关知识的缺乏。
④担心住院对家庭照顾、子女和老人带来不便。
⑤对住院费用的担心。
此外还要评估其家庭经济情况,家庭成员及其同事对住院的反应、有效的为病人提供心理,社会支持。
手术前的护理诊断及措施
1焦虑和恐惧与病人担心疾病、手术、麻醉和术后生理功能改变,担心预后及住院费用过高有关。
2知识缺乏缺乏与手术、麻醉相关的知识及术前准备知识。
3睡眠形态紊乱与疾病导致的不适、环境改变和担忧等有关。
护理措施
1心理护理
①入院宣教:
热情接待病人,介绍病区环境、作息制度、主管医师、责任护士和相关的告知内容,使其尽快适应病人角色。
②加强沟通:
了解病人的心理反应,有针对性的进行沟通。
指导病人适当休息、娱乐、分散注意力,减轻害怕和孤独感。
③赢得信任:
以认真的工作态度、娴熟的技术、礼貌的语言使病人感受到关系和尊重,赢得病人的信任。
④现身说法:
介绍病人结识同类手术康复者,通过互相沟通,了解接受手术的体验及配合手术、治疗的经验,增强病人对手术治疗的信心。
⑤社会支持:
与家属加强沟通,共同关心,协助相关问题的处置。
2、术前常规准备
辅助检查准备
1帮助病人完成各项辅助检查
2对检查结果有异常并可能影响手术和预后的,应遵医嘱处置,积极给予纠正,同时加强病情观察和生命体征监测。
3对拟接受大、中、手术者,术前应做好血型和交叉配合试验,备好一定数量的全血,血细胞或血浆。
4做好药物过敏试验(皮试)
呼吸道准备
1戒烟:
吸烟者术前2周停止吸烟,防止呼吸道分泌物过多,影响呼吸道通畅。
2指导深呼吸:
有助于肺泡扩张,促进气体交换。
指导腹式呼吸训练或胸式呼吸,呼气时缩唇,让气体经鼻呼出。
3指导咳嗽:
病人取坐位或半坐卧位,在咳嗽时将双手交叉,手掌根部放在切开两侧,向切开方向按压,以保护切开。
先轻轻咳嗽,使痰松动,然后再深呼吸后用力咳嗽,排出咳痰。
4控制感染:
已有呼吸道感染者,术前应给予有效治疗。
胃肠道准备
①饮食:
胃肠道手术病人术前1—2天进食流质饮食,非肠道者不必限制。
一般择期手术术前12小时禁食,术前4小时开始禁止饮水。
②灌肠:
手术前一天晚上用常颈开塞露或用0.1%—0.2%肥皂水灌肠。
结肠、直肠手术病人前一日晚上及手术日晨行清洁灌肠,并与术前三天开始口服肠道抑菌药,防止术后感染。
近年来甘露醇肠道准备,效果较好。
甘露醇为高渗性药物,口服后可吸收肠道内水分,促进肠蠕动,气道腹泻的作用,达到清洁肠道的作用。
在术前1日口服甘露醇1000—2000ml,可使病人有效腹泻,清洁灌肠。
③留置胃管或洗胃:
胃肠道手术前常规放置胃管,以减少术后胃潴留引起腹胀。
幽门梗阻病人术前3日每晚需用生理盐水洗胃,以减轻胃黏膜水肿、充血。
术前适应性训练
1床上排便练习:
练习在床上使用便盆,男性病人学会床上使用尿壶。
2肢体活动:
手术后身体活动有助于改善血液循环,促进胃肠蠕动和肺部气体交换。
指导训练肌肉收缩运动和关节活动,指导练习术中体位。
如甲状腺手术,术前给予肩部垫枕,头后仰的体位训练。
3休息和睡眠:
充足的休息和睡眠有助于提高病人对手术的耐受力,督促病人活动与休息,对睡眠形态明显紊乱者给予镇静安眠药物。
4皮肤准备:
术前沐浴。
常住菌多藏于毛囊、汗腺、皮脂腺处。
备皮时间为术前2小时。
3手术日晨的护理
病人准备
1认真检查,确定各项术前准备工作的落实情况。
2若发现病人有不明原因的体温升高,或女性病人月经来潮,及时联系医生。
3叮嘱病人排尽尿液,手术时间持续4小时以上者,或下腹部及盆腔手术者,应给予留置尿管,并妥善固定
4胃肠道和上腹部手术者,应放置胃管。
5嘱咐病人取下活动义齿、发夹、眼镜、手表、首饰,交家属保管。
6遵医嘱给予术前用药。
护送病人
1备好手术需要的病历、X线检查、术中用药及其他手术用物,将之随同病人一并送入手术室。
2与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及物品,做好交接。
3麻醉床准备
手术后病人的护理
术后评估
1术中出血量、输液量、输出量,尿量及用药情况。
了解手术和麻醉方法。
2身体评估
①麻醉恢复情况:
评估病人的意识状态,肢体运动及感觉,判断病人麻醉是否恢复及恢复程度。
②生命体征:
体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
③伤口情况:
评估伤口敷料有无渗血、渗液、是否脱落,切口有无感染和预后不良等并发症。
④引流管与引流物:
了解所置引流管的种类、数目、引流部位和引流管是否通畅,引流液的性状、颜色、量等有无异常。
3并发症:
评估有无术后出血、术后感染、切口裂开、深静脉血栓形成等并发症的发生及其相关因素
4术后心理变化的原因
①失去部分肢体或身体外观改变。
如截肢、乳房切除,担忧其今后的生活、工作、社交活动的不利影响。
②术后出现伤口疼痛、尿潴留或呃逆等所致的不适。
③留置各种导管所致的不适。
④术后身体恢复缓慢及发生并发症
⑤担心不良的病理检查结果、预后差或危及生命。
⑥担心住院费用等。
术后护理诊断及措施
1疼痛与手术创伤、放置引流管、术后体位不适有关。
2尿潴留与麻醉药残余作用、切口疼痛、病人不习惯在床上排尿有关。
3焦虑与术后不适、担忧术后病情的转归及住院费用等有关
4知识缺乏缺乏有关术后康复、锻炼和保健方面的知识。
5潜在并发症术后出血、切口感染、切口裂开、肺炎、肺不张、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等。
一般护理
①妥善安置术后病人:
搬动病人要轻稳,注意保护头部,各引流管和输液管道。
注意固定引流管。
注意保暖。
②体位护理:
颅脑手术后无昏迷或休克可取头高脚低斜坡卧位;
颈胸部手术后,多采用高半坐卧位,便于呼吸和有效引流;
腹部手术后,多采用低半坐卧位,以降低腹壁张力,减轻切口疼痛,利于改善呼吸和循环。
脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。
四肢手术后,应注意抬高患肢。
病情观察
①密切观察生命体征:
术后定时监测血压、脉搏、呼吸和体温,并做好记录。
危重病人术后用心电监护持续监测。
②观察尿液的颜色和量,必要时记录24小时出入量,血样饱和度,中心静脉压的监测。
③静脉输液和药物治疗的观察
切口的护理
①切口分类(根据受细菌污染的程度):
清洁切口(I类切口)即无菌切口;
可能污染的切口(II类切口)指手术时切口可能受到污染;
污染切口(III类切口)指邻近感染区或组织直接受感染物污染。
②切口愈合分级:
分为甲、乙、丙、三级。
甲级愈合:
愈合良好,无不良反应。
乙级愈合:
切口处有炎症表现,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。
丙级愈合:
切口化脓,需行切开引流处理
③缝线拆除的时间:
根据切口部位,局部血液供应情况,病人的年龄及营养状况而定。
一般:
头、面、颈部术后3—5天拆线;
下腹部、会阴部术后5—7天拆线;
胸部、上腹部、背部、臀部术后7—9天拆线;
四肢术后10—12天拆线;
近关节处可适当延长,老年体弱伴糖尿病可适当延长。
④切口护理的具体内容:
定时观察切口有无出血,渗血、渗液,敷料是否脱落及局部红、肿、热、痛等征象。
保持敷料干燥,及时更换敷料。
四肢切口渗血较多时可加压包扎止血;
腹部切口裂开,用无菌纱布覆盖并及时通知医生。
引流的护理
①引流管的护理:
固定、通畅、观察、记录、清洁、拔管
②拔管时间:
一般乳胶片引流在术后1—2日拔除;
烟卷引流在术后4—7日拔除;
胃肠减压管在肠功能恢复、肛门排气后拔除。
其他视情况而定。
术后不适的护理
1、疼痛
通过对疼痛的性质、出现的时间、病人的面部表情,活动是否受限,睡眠等观察,评估病人的程度。
①大手术后1—2日内,可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛,PCA最常用药物为吗啡、芬太尼、曲马朵或合用非甾体类抗炎药。
②手术后,可遵医嘱给予病人口服镇静、止痛类药物,必要时肌肉注射哌替啶等。
③妥善固定各种引流管,减少因牵拉而引起的疼痛。
④指导和协助病人翻身,深呼吸和咳嗽时用手按住伤口部位,以减少对切口的张力性刺激。
⑤配合心理疏导,指导病人运用正确的非药物方法减轻疼痛,如按摩,放松或听音乐等,减轻对疼痛的敏感性。
⑥石膏或夹板固定过紧,影响局部血液循环而引起疼痛时,应通知医生妥善处理。
2、恶心呕吐
常为麻醉反应,待麻醉消失后即可自然停止,颅内压增高,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,低血钾也可致恶心呕吐。
腹部手术呕吐时,应该警惕胃扩张,肠梗阻等并发症的可能。
①嘱病人头偏向一侧,并及时清除呕吐物,防止发生吸入性肺炎或窒息,呕吐后协助病人漱口,保持清洁。
②观察病人恶心呕吐的时间、次数、呕吐物的量、性质、颜色,并做好记录,必要时留取标本送检。
③遵医嘱给予镇静止吐药物以减轻症状。
4对于胸腹部手术者,呕吐时应协助病人按压切口,以减轻疼痛。
5若持续性呕吐,应查明原因,进行针对性的治疗与护理。
3、腹胀
术后早期腹胀常是由于肠蠕动受抑制,肠腔内积气无法排出所致。
随着胃肠蠕动的恢复,肛门排气后,症状可缓解。
严重腹胀可使膈肌上抬,影响呼吸功能;
可使下腔静脉受压,影响血液回流,影响胃肠吻合口和切口的愈合,故需要及时采取措施:
①持续胃肠减压,必要时进行肛管排气或高渗溶液低压灌肠。
②病情允许时,应鼓励病人床上翻身或早期下床活动。
③非肠道手术者,遵医嘱给予促进肠蠕动的药物,直至肛门排气。
④对腹腔内感染引起的肠麻痹、或已经确诊为肠梗阻者,在密切观察下经非手术治疗不能缓解者,应做好再次手术的术前准备。
4、呃逆
常见原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所致,多为暂时性,少数病人可转换为顽固性呃逆。
术后早期发生者,可采用压迫眶上神经,抽吸胃内积气、积液;
短时间吸入二氧化碳气体;
遵医嘱给予镇静或解痉药物等措施。
5尿潴留
原因:
①麻醉后排尿反射受到抑制;
②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛;
③病人不适应床上排尿。
④女病人会阴部及肛门手术后,因怕排尿引起疼痛。
①因紧张、焦虑会加重括约肌痉挛,加重排尿困难,故应先稳定病人情绪,通过心理护理,增加自行排尿的信心。
②采用下腹部热敷、轻柔按摩膀胱区及听流水声等多种方法诱导排尿。
③若无禁忌,可协助病人取坐位或立起排尿。
④遵医嘱使用镇静止痛药解除切口疼痛,或用卡巴胆碱促使膀胱逼尿肌收缩,促进自行排尿。
⑤上述措施无效时,可在严格无菌操作下行导尿,导尿时尿量超过500ml者,应留置尿管1—2天,以利于膀胱逼尿肌的功能恢复。
术后常见并发症的护理
1、术后出血
①密切观察切口敷料的渗血情况,若发现敷料被血液渗湿,疑有切口出血时,应打开敷料检查切口情况。
②腹腔手术后内出血,早期临床症状不明显,应通过生命体征的监测以及对各种引流管内引流液的性状、量和色泽的观察,评估有无低血容量性休克的早期表现。
③胸腔手术后,若胸腔引流管每小时引流出的血液持续超过100ml,应考虑胸腔内出血。
④发现出血应及时通知医生,切口少量出血,经更换敷料,加压包扎,应用止血剂即可止血;
出血量大时,应加快输液、输血、补充血容量,必要时做好再次手术的准备。
2、切口感染
①感染早期可局部热敷或理疗,或遵医嘱使用敏感抗生素,促使
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