保险利益与责任Word文档下载推荐.docx

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1办理时间：

见各参保单位工会通知

2办理地点：

第五部分后续服务

为方便教工的医疗理赔，我们始终坚持上门为客户服务。

12年度的承保工作即将开始，为了更切实地为客户服务，改善服务质量，体现我司“尽职尽善，以人为本”的精神，现制定以下理赔方式和服务公约，希望广大科教职工多提宝贵意见，并对我司的服务实时监督。

一、上门现场服务公约

1、根据参保单位的具体情况及要求，每年承保结束后一个月内发放理赔时间表及职工服务手册，并对产品进行大面积宣传。

2、遵守服务时间，不迟到不早退，对待客户要做到“有理、有利、有节”，绝不可有过激行为。

客户问题要耐心听、认真答，解答客户疑虑。

疑难问题要及时上报，一个月内给予答复。

3、现场协助客户整理相关理赔资料，初步审核申请人理赔资料，登记申请人基本信息，保证收取资料的完整性、准确性。

二、审核服务公约

1、严格遵守条款相关规定，认真审阅每一份材料，不少赔、漏赔。

2、理赔案件立案后，正常件出理赔款时间为二十个工作日（逢节假日顺延），如遇特殊情况需补充材料的（材料可通过传真或邮寄等方式转交我司），我公司将通过指定部门在十五个工作日内电话通知被保险人补充材料进行复审，我公司将在收到到补充材料之日起十个工作日内将复审结果回复被保险人。

3、需进一步调查核实的申请材料，我公司会事先与被保险人取得联系，立案开始后一个月内给予答复。

4、定期回访，及时了解客户需求。

5、尽最大努力取得与部分医院合作，以减少科教职工的医疗支出。

三、理赔帐务服务公约

1、按照约定的服务方式及时（一般为二十个工作日，逢节假日顺延）、准确地将理赔款打入规定银行帐户，每年3、4、5月为理赔高峰期，到账时间适当延长。

2、定期为每一个参保单位提供相关理赔数据，包括赔付金额、赔付率等；

四、服务热线公约

1、保持良好的电话接通率、对于客户的来电将积极主动地予以及时应答。

同时开通电子邮件咨询服务。

2、对客户的来电或邮件咨询给予热情、主动、专业、及时的回复。

不能立即回复的，将及时跟进并在3个工作日内答复客户。

对涉及多环节的咨询业务，将视具体事件另行承诺答复时间，一般不超过十个工作日。

3、对于客户的来电投诉，在立案后十个工作日内将处理结果及意见通知客户。

特殊情况另行协商处理。

4、在客户的沟通过程中，做到用语文明、礼貌、得体、服务态度良好，语气平稳，不随意打断客户说话，虚心接受客户提出的批评和建议。

其它服务

◆电子化服务平台——“信守承诺真诚服务”

天安保险网（http:

//www.tianan-）:

深入浅出介绍保险知识，最新最热的保险资讯……我们的服务无处不在。

※天安保险公司为教委系统提供全面的、个性化的理赔服务，

特设教职工咨询电话：

60451596

特设教职工咨询E-MAIL：

chengyifei@tianan-

第六部分注意事项（免除责任）

一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：

1、西药、中成药，急诊（见释义1）限3天用量，一般疾病门诊限5天用药量，门诊慢性病（见释义2）限14天用量（中药汤剂除外）。

上次门诊有两天以上余量的，本次门诊不可重复续用同类药品。

2、门诊及门诊慢性病、中药汤剂限7天用量，恶性肿瘤患者中药汤剂限14天用量；

3、高血压、糖尿病和心脏病门诊限一个月内西药及中成药用量，辅助用药限十天用量；

4、一次门急诊补液治疗限3天用量；

5、一次门诊理疗项目限两项，每项限5次。

高压氧仓一个保单年度仅限5次量。

6、保单年度结束，所有药品余量不得超过三天。

二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任

1、挂号费、诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方、医保分类药品中属于分类自负的费用；

2、不符合2002年下发的《上海市职工基本医疗保险文件选编》及相关文件规定的自费项目和药品，及非药准字的相关药品；

3、各种体检（含婚前检查、考证体检）、要求检查、疾病普查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。

各种科研项目：

如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查；

就诊当日所开具的化验项目三日内有效；

4、教职工在非保险公司指定的上海市医保指定医院就诊的，急诊除外；

注：

保险公司指定的医院请参见附件；

5、与此次诊断疾病不符、无诊断依据，无就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，诊断及治疗意见和医师签名等；

（见释义3）

6、代配药、外配药、备药（含外出备药）、病历涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查，卡方不符（见释义4）的；

7、不符合住院理赔标准的相关住院费用（见释义5）、超常规检查（见释义6）；

8、非发票原件、非医保发票、半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票、索赔时未同时提供电脑打印的检查、化验、治疗及药品费用明细清单的；

9、实施计划生育手术及手术并发症相关治疗及用药，各种不孕不育症，输卵管检查,性功能障碍、产前检查、生育全过程中产生的费用及产后复查等相关费用（含妊娠合并症）；

10、有关爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣（HPV检查）、生殖器疱疹、疖疮阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支原体、衣原体检查等）等性传播疾病而引起的医疗费；

11、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁牙、种植牙、牙移植、牙齿楔形缺损修复、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙周炎、拔牙、补牙、烤瓷牙等相关医疗费用；

12、矫形治疗：

如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治治疗等项目；

13、各种美容、整形项目：

如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、面膜，疤痕美容、药物按摩、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用；

14、各种健美治疗：

如减肥、增胖、增高等项目；

各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目：

如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩、药物按摩、健身按摩等项目；

15、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢；

16、整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

工伤事故、交通事故所致的相关费用；

17、被保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

18、被保险人故意犯罪或拒捕；

被保险人因殴斗、酗酒、自杀、故意自伤所产生的医疗费用及服用、吸食、注射毒品进行治疗的；

19、被保险人在外地、国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；

20、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

核爆炸、核辐射或核污染及所致的疾病；

21、被保人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

22、被保人从事潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

23、各种医疗鉴定项目：

如劳动能力鉴定费（职工劳动能力、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定费、各种疾病咨询费（心理咨询费）,医疗事故鉴定费、各种验伤费等；

24、各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜、诊刮等）的麻醉费。

25、医疗收据遗失：

收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。

26、不实索赔的处理：

若发现某参保科教职工有虚假赔案的，天安保险公司有权拒绝其理赔申请，并单方面终止其相关保险权益，拒退其保险费,并承担相应调查费用.对于个别证据确凿、情节严重的被保险人，我司将将其纳入“被保险人道德风险黑名单”。

除本次全额拒赔外，还将在其系统内对该被保险人进行通告批评，并取消该被保险人本年度的理赔申请资格。

※释义※

释义1急诊

1、高热（38.5度以上）；

2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

3、各种原因的休克；

昏迷；

癫痫发作；

4、严重喘息、呼吸困难；

5、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

6、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、剧烈头痛；

7、各种原因所致急性出血；

急性泌尿道出（积）血、尿闭、血闭、肾绞痛；

8、各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；

9、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

（第三方责任除外）

10、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

释义2门诊慢性病

主要包含：

慢性肾病、泌尿系结石、慢性支气管炎、肺结核、再生障碍性贫血、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、慢性肝病、肝硬化、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎、膀胱炎、精神分裂症、重症肌无力、盆（腹）腔良（恶）性肿瘤、慢性胆囊炎、胰腺炎、乳腺疾病、慢性宫颈炎、银屑病。

以上门诊慢性病需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定。

释义3门诊初诊/复诊病历书写规范

初诊:

就诊日期就诊科室复诊:

就诊日期就诊科室

主诉:

主诉:

现病史:

现病史:

既往史:

辅助检查

辅助检查:

阳性体征:

阳性体征:

诊断:

诊断:

治疗意见：

治疗意见：

医师签名:

医师签名

高血压、糖尿病和心脏病门诊需诊断明确、病情稳定、治疗方案确定可提供简单病史。

释义4卡方不符

卡方不符：

处方、检查单和《就医记录册》不相符合或部分内容无记录。

释义5不符合住院理赔标准

不符合住院理赔标准：

如高血压Ⅰ期、贫血、屎路感染、胃炎、肠炎、支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、脚气、牙周炎、扁桃体炎、咽炎、盆腔炎住院等。

可行门诊检查、治疗或手术的疾病，不可住院治疗（抢救病人除外）。

就诊疾病因病情需要行门诊补液治疗（部分慢性病急性发作可行门诊补液治疗），如门诊液治疗三天后效果不明显或病情加重，需入院进一步治疗的，方可入院治疗。

凡经诊断需入院手术治疗的，入院后由于个人原因要求自动出院或转院且未行手术的，不予理赔。

释义6超常规检查（急诊除外）

（1）套餐检查：

未做基础检查直接做CT或MRI的，或基础检查已确诊，又进一步做检查的；

基础检查项目；

心电图、黑白超声、透视、X线检查、血尿粪常规、脑血流图、呼气实验

特殊检查项目：

CT、MRI（核磁共振）、运动平板实验，24小时动态心电图，颈、椎动脉超声检查、乳房钼钯、乳腺高频彩超

（2）开具非适应症或不必要重复检查的项目。

第七部分医院名录

我司指定的上海市155家医院（医院地址、电话仅供参考）

若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险公司有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。

医院名录

名称

医院等级

地址

电话

宝山17

宝山区大场医院

二级

大场镇少年村路218号

56680702

宝山区罗南卫生服务中心

一级

罗南镇东太路355号

66016695

杨行社区卫生服务中心

杨行镇杨泰路239号

56495839

友谊社区卫生服务中心

宝杨路333号

56107044

吴淞社区卫生服务中心

同济路313号

凇滨路120号分部

56580804

56840260

月浦社区卫生服务中心

月浦镇龙镇路2号

56932779

宝山区长江路地段医院

通河路639号

56759784

罗泾社区卫生服务中心

潘沪路28号

56870346

宝山区精神卫生中心

友谊支路312号

66782273

宝山区一钢医院

长江路111号

56821995

第一人民医院宝山分院

同泰北路101号

56162417

宝山区宝山中心医院

团结路28号

56601100

宝山区中医医院

友谊支路301号

56601383

宝山区老年护理院

共和新路5425号

66203524

仁和医院宝山分院（现名复旦附属华山医院）

长江西路1999号

56731199

上海交通大学医学院附属第三人民医院（原宝钢医院）

三级

漠河路280号

56691101

上海江湾医院

场中路22号

65422593

长宁7

长宁区中心医院

仙霞路1111号

62909911

长宁区同仁医院

愚园路786号

62524259

光华中西医结合医院

新华路540号

62805833

长宁区妇幼保健院

武夷路773号

62288686

长宁区天山中医医院

娄山关路868号

62418056

长宁区精神卫生中心

协和路299号

52192911

华山医院分院东方乳腺疾病医院

江苏路796号

52889316

虹口4

上海市第一人民医院（北院）

武进路85号

63240090

上海市公共卫生中心（市传染病医院）

水电路56号

63062125

上海建工医院

中山北一路661号

65366688

虹口区精神卫生中心

同心路159号

56662531

黄浦6

仁济医院

山东中路145号

63260930

黄浦区中心医院

四川中路109号

63212487

黄浦区中西医结合医院

黄家路163号

63774871

上海市第二人民医院

多稼路1号

33760126

黄浦区传染病医院

中山南一路256号

63168211

黄浦区精神卫生中心

北京西路130号

63277700

静安7

复旦大学附属华山医院

乌鲁木齐中路12号

52889999

上海市第一妇婴保健院

长乐路536号

54035206

上海市眼病防治中心

康定路380号

62717733

静安区中心医院

西康路259号

62474530

静安区精神卫生中心

康定路834号

62584019

上海市公惠医院 

石门一路315弄6号

62584295

静安区江宁路地段医院

康定路733弄70号

62531899

卢湾5

交通大学附属瑞金医院

瑞金二路197号

64370045

瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）

重庆南路149号

63864050

卢湾区妇幼保健院

丽园路712号

63052000

东南医院

瞿溪路1100号

63037638

卢湾区精神卫生中心

瞿溪路1162号

63057624

浦东新区9

仁济医院浦东分院

东方路1630号

58752345

浦东新区东方医院

浦东南路551号

38804518

浦东新区公利医院

新区苗圃路219号

58858730

浦东新区人民医院

川环南路490号

58981990

浦东新区传染病医院

华夏东路3018弄46号

68397900

浦东新区妇幼保健院

红枫路599号

50306088

第七人民医院

浦东新区高桥大同路385号

58611047

浦东新区浦南医院

浦东南路2400号/南码头路519号

51353399

潍坊路地段医院

崂山路639号

58206590

普陀5

同济大学附属同济医院

新村路389号

56051080

普陀区中心医院

兰溪路164号

62572723

普陀区人民医院（纺一医院）

江宁路1291号

32274550

普陀区妇婴保健院

长寿路170号

62994352

普陀区中医医院

曹杨路1261号

62602922

徐汇8

复旦大学附属中山医院

枫林路180号

64041990

复旦大学附属肿瘤医院

东安路270号

64175590

上海市国际和平妇幼保健院

衡山路910号

64070434

上海市精神卫生中心

宛平南路600号

64387250

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

汾阳路83号

64377134

徐汇区中心医院

淮海中路966号

31270810

徐汇区大华医院

老沪闵路901号

64535555

上海市第八人民医院

漕宝路8号

34284588

杨浦8

新华医院

控江路1665号

25078999

长海医院

长海路174号

55786628

市肺科医院

市职业病医院

杨浦政民路507号 

延庆路130号

6511500664749691

杨浦区中心医院

腾越路450号

65690520

杨浦区安图医院

延吉东路200号

55829845

杨浦区市东医院

市光路999号

65882999

复旦大学附属妇产科医院杨浦分院

沈阳路128号

63455050-6314

杨浦区中医医院

眉州路34号

65190810

闸北7

第十人民医院

延长中路301号

66300588

闸北区中心医院

中华新路619号

56628584

闸北区北站医院

南星路29号

63549199

闸北区精神卫生中心

平遥路80号

66510223

闸北区市北医院

保德路5445号

56888333

上海市中医医院

芷江中路274号（住院）

石门一路67弄1号（门诊）

56639828

62588203

海宁地段医院

闸北区海宁路1020号

63060871

崇明13

新华医院崇明分院（崇明中心医院）

城桥镇南门港街25号

69692701

崇明县庙镇人民医院

庙镇镇为民街24号

59361643

崇明县精神卫生中心

城桥镇三沙洪路19号

69612409

崇明县堡镇人民医院

堡镇中路223号

59421307

崇明县妇幼保健院

城桥镇一江山路616号

59624442

崇明县传染病医院

城桥镇利民路518号

69622008

长兴岛卫生院

长兴乡凤南路59号

56850995

中兴镇卫生院

中兴镇红星村

69445321

崇明县新河镇卫生院

新河镇康复路219号

59681559

崇明县三星镇卫生院

三星镇草栅镇北首

59601