原发性甲状旁腺功能亢进症幻灯片课件.ppt
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原发性甲状旁腺功能亢进症幻灯片课件.ppt
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原发性甲状旁腺功能亢进症,PrimaryHyperparathyroidism,1,2,关注甲状旁腺,3,甲状旁腺(parathyroid):
自婴儿起逐渐增大,30岁以后其体积基本稳定。
正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3,重量50-60mg。
甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切,甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身,还可异位于甲状腺或胸腺内。
4,甲状旁腺激素(PTH)调节体内钙磷代谢,维持钙磷平衡主要靶器官:
骨、肾间接作用:
肠道,5,甲状旁腺激素(PTH)调节体内钙磷代谢,维持钙磷平衡促进破骨细胞的作用,使骨钙(磷酸钙)溶解释放入血,血钙、血磷。
激活肾1-羟化酶,催化25(OH)D31,25(OH)2D3(活性更高),促进肠钙吸收,血钙。
血钙、磷浓度超过肾阈时,经尿排出,尿钙、尿磷。
促进肾小管重吸收钙,血钙,抑制肾小管重吸收磷,血磷。
6,7,PTH的分泌水平主要受血钙水平调节,低钙刺激PTH释放;高钙抑制PTH释放,8,9,原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT),患病率1/500-1000,男女比1:
3,多发于女性绝经后前10年。
10,约3%的病例系多发性内分泌腺瘤(MEN)的一部分MENI型:
甲旁亢+胰腺肿瘤+垂体肿瘤MENII型:
甲旁亢+甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤,病因:
散发性PHPT:
原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂家族性/综合征性PHPT:
单基因病变,抑癌基因失活/原癌基因活化,11,原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病,经历了三个发展阶段:
12,经典PHPT:
上世纪20-70年代发现该病,PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤;无症状PHPT:
随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用,越来越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现,又被称为“现代PHPT”;正常血钙PHPT(NPHPT):
最近几年又发现了一种新的甲旁亢,即NPHPT。
原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病,经历了三个发展阶段:
13,高血钙症状,14,神经精神表现:
记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改变、抑郁和嗜睡。
消化道表现:
平滑肌张力下降,胃肠蠕动减弱,出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐。
钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和胰腺内而引起急性胰腺炎。
还可出现胃十二指肠溃疡,与高钙引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。
心血管表现:
高血压。
Q-T间期缩短。
运动系统表现:
近端肌无力伴有肌痛,运动后加重,休息后也难恢复。
泌尿系统表现:
高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用,可出现多尿,尤其夜尿增多和多饮,甚至尿崩症;由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收,尿磷排泄增多,患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。
高血钙症状,15,PHPT致溃疡机制,神经肌肉兴奋性降低,PTH高钙血症,胃肠道平滑肌张力下降蠕动缓慢,胃酸分泌增多,刺激胃粘膜G细胞分泌胃泌素,食欲不振、恶心、呕吐腹胀、便秘,胃十二指肠溃疡,16,PHPT致胰腺炎机制,促进胰液分泌激活胰蛋白酶原,PTH高钙血症,胰腺自身溶解,胰管堵塞,Ca沉积,胰管钙化或形成胰腺内结石,继发性胰腺炎,慢性胰腺炎急性发作,17,文献报道,18,全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛:
下肢和腰椎部位全身严重者:
活动受限、翻身困难、卧床不起,病理性骨折和骨骼畸形,如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。
骨骼病变的程度:
骨膜下吸收:
为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象全身性骨质疏松:
骨囊肿:
可为原发性甲旁亢的唯一表现棕色瘤或破骨细胞瘤:
病理性骨折:
骨骼病变,19,影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石:
典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。
肾钙化:
钙在肾小管上皮的沉积,多为双侧广泛性,腹部X线平片上为微小的钙化。
肾功能减退:
1/3患者有不同程度的肾功能障碍。
肾脏病变,20,软组织钙化:
肌腱、软骨等处异位钙化,导致非特异性关节疼痛。
皮肤钙盐沉积:
可引起皮肤瘙痒。
高血压:
促进血管平滑肌收缩,血管钙化,血压升高。
贫血:
骨髓组织纤维化,重症患者可出现贫血。
其他病变,21,实验室检查,22,实验室检查,PTH(iPTH):
正常人iPTH1-10pmol/L全分子PTH1-84(iPTH)水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。
23,实验室检查,24,影像学检查:
X线:
典型表现为普遍性骨质稀疏,弥漫性脱钙。
头颅相显示毛玻璃样或颗粒状,少见局限性透亮区;指(趾)骨有骨膜下吸收,皮质外缘呈花边样改变;牙周膜下牙槽骨硬板消失;其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。
腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。
25,影像学检查:
X线:
颈部及纵隔CT:
核磁共振:
颈部超声:
采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤放射性同位素:
99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像,敏感性85-100%,准确率94%。
假阴性见于:
甲状旁腺肿瘤有囊性变,有液化出血,液体将显影剂稀释;甲状旁腺埋于甲状腺内等。
假阳性见于:
甲状腺结节干扰。
骨密度:
26,99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像,1.锝-99m异丁基异腈的正常生物分布:
唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏.2.静脉注射20-30mCi的锝-99m异丁基异腈的10-30分钟和1.5-2.5小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。
功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织,而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织,因此,采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。
(异常放射性浓聚区),早期相,延时相,27,钙负荷PTH抑制试验:
用于PTH增高,血钙增高不明显的可疑病人每小时给钙4.0mg/kg体重,静脉滴注2小时,定时取血测钙及PTH。
甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍,血PTH浓度不下降或轻度下降。
正常人PTH明显下降,甚至抑制到0。
皮质醇抑制试验:
用于鉴别其他原因引起的高钙血症强的松30mg/d分2次口服,连续10日。
PHPT患者血清钙不下降。
其他原因引起的高钙血症如结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒、乳碱综合征等血清钙明显下降。
大量糖皮质激素可能有抗维生素D的作用。
28,PHPT的诊断线索具有哪些临床表现时应考虑PHPT诊断:
1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症2.原因未明的骨质疏松症,尤其伴骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者3.长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”,特别是多发性者4.原因未明的恶心呕吐,久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者5.无法解释的精神神经症状,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.阳性家族史者以及新生儿手足搐溺症患儿的母亲7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者8.高钙尿症或不伴高钙血症者9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者,原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南,2014,29,诊断,30,定性诊断,血钙正常的原发性甲旁亢例外。
血ALP升高,低磷血症,尿钙和尿磷排出增多,X线影像的特异性改变等均支持PHPT诊断。
早期无明显症状患者PTH增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。
31,定位诊断,定位诊断可对病变腺体进行鉴别和精确定位。
放射性核素扫描99m-TcMIBI外科术前定位诊断的首选方法。
32,误诊率高,33,文献报道的PHPT被误诊为其他疾病的情况分析,消化系统疾病比例总共占9%(总共231例),34,35,鉴别诊断:
1与其他类型甲旁亢的鉴别继发性甲旁亢:
血钙水平低于正常或正常。
PTH过度分泌呈非自主性、代偿性,血钙不会矫枉过正超出正常范围。
常见原因:
慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。
三发性甲旁亢:
血钙水平超出正常。
已发展为功能自主的增生或腺瘤,常需手术治疗。
常见原因:
慢性肾功能衰竭、低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者。
异位甲旁亢:
某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多PTH。
导致异位甲旁亢的肿瘤:
肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。
36,鉴别诊断:
1与其他类型甲旁亢的鉴别,37,鉴别诊断:
2临床表现的鉴别高钙血症的鉴别诊断:
若PTH降低:
恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒等若PTH正常或升高:
噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症家族性低尿钙高钙血症:
钙清除率/肌酐清除率0.01骨骼病变的鉴别诊断:
原发性骨质疏松、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症泌尿系结石的鉴别诊断:
其他致泌尿系结石的疾病,38,治疗:
手术治疗、药物治疗手术治疗:
为PHPT首选的治疗方法腺瘤腺瘤摘除增生切除3.5个腺体腺癌根治术,39,手术指证:
1.有症状的PHPT患者2.无症状的PHPT患者合并以下任一情况:
高钙血症,血钙正常上限0.25mmol/L肾脏损害,肌酐清除率60ml/min任何部位骨密度低于峰值骨量2.5个标准差(T值-2.5),和/或出现脆性骨折年龄50岁患者不能接受常规随访3.无手术禁忌证,病变定位明确者,40,药物治疗:
PHPT患者如出现严重高钙血症,甚至高钙危象时需及时处理。
对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。
41,药物治疗:
1高钙血症,高钙血症的治疗:
取决于血钙水平和临床症状轻度高血钙、无临床症状,无需特殊处理;有症状、体征的中度高血钙,需积极治疗;无症状者,根据病因决定治疗和采取何种治疗;血钙3.5mmol/L者,无论有无临床症状,均需立即采取有效措施降低血钙水平。
42,1高钙血症治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,扩容、促尿钙排泄:
生理盐水:
一是纠正脱水,二是使尿钙排泄增多。
增加肾小球钙的滤过率,及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收。
利尿:
细胞外液容量补足后可使用速尿,禁用噻嗪类利尿剂。
呋塞米20-40mgiv,警惕水、电解质紊乱。
速尿作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和钙重吸收,促进尿钙排泄,防止细胞外液容量补充过多。
噻嗪类利尿剂减少肾脏钙的排泄,加重高钙血症,绝对禁忌。
43,抑制骨吸收药物:
双磷酸盐:
静脉使用双磷酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。
帕米膦酸钠30-60mg/唑来膦酸4mg/伊班膦酸钠2-4mg1次/静脉滴注。
尽早使用,起效2-4d,达到最大效果4-7d,大部分患者血钙能降至正常水平,效果可持续1-3w。
监测肾功能(CCr35ml/min);监测体温,流感样症状。
降钙素:
起效快,不良反应少,但效果不如双膦酸盐明显。
鲑鱼降钙素2-8IU/kg,鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kgih/im,1次/6-12h。
2-6h内血钙下降0.5mmol/L。
72-96h脱逸现象,不适于长期使用。
多适用于高钙危象患者,短期内使血钙降低,用于双膦酸盐起效前的过渡期。
其他:
腹膜透析/血液透析,1高钙血症治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,44,2长期治疗,不能手术或不接受手术的患者:
宗旨:
控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。
适量多饮水,避免高钙饮食,尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。
药物治疗:
双磷酸盐:
阿仑膦酸钠70mgqw,亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。
抑制骨吸收、减少骨丢失。
建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。
雌激素替代治疗:
结合雌激素、雌二醇。
无雌激素禁忌证的绝经后患者。
选择性雌激素受体调节剂:
雷洛昔芬。
绝经后骨质疏松。
拟钙化合物:
西那卡塞30mgbid。
激活甲状旁腺上钙敏受体,抑制PTH分泌,降低血钙。
尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。
45,2长期治疗,术后药物治疗:
一过性低钙血症。
术后甲状旁腺能逐渐恢复功能,使血钙恢复正常。
骨饥饿综合征:
多见于术前骨骼受累严重者,术后随着钙、磷大量沉积于骨组织,出现低钙血症、低磷血症,导致手足抽搐,甚至危及生命。
能够吞咽者,补充元素钙2-4g/d;口服困难或症状较重者,10%葡萄糖酸钙10-20mliv缓解症状,之后予10%葡萄糖
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