常见妇科恶性肿瘤的治疗高碧燕优秀课件.ppt
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暂时按炎症处理,23个月后重复刮片,必要时再次活检有病灶:
物理治疗CIN电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。
CIN主张行子宫全切术。
年轻患者若迫切要求生育,可行宫颈锥切术,术后定期随访,宫颈癌临床分期示意图,宫颈癌与年龄,年龄分布呈双峰状35-39岁和60-64岁,平均52.2岁,宫颈浸润癌的处理,手术治疗适应症:
aa期;无严重手术禁忌症a期经腹全子宫切除术a期子宫根治术ba期子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术放疗:
b期以上;腺癌疗效不如鳞癌手术和放疗综合治疗:
术前较大病灶术后淋巴结或宫旁组织转移切除残端有癌细胞残留化疗:
晚期或复发转移者新辅助化疗(术前和放疗前化疗),浸润癌的治疗原则,Ia期:
手术Ib1、IIa4cm:
手术为主的综合治疗IIbIVa:
同期放化疗,放化疗后部分病例可手术IVb:
姑息治疗,宫颈癌的手术治疗,子宫手术类型,宫颈锥切(LEEP,冷刀)CINII-Ia1根治性宫颈切除术(经腹或经阴道)Ia1脉管浸润,Ia2,Ib12cm全宫切除术(I型,经阴道或经腹)CINIII,Ia1根治性子宫切除术(II-V型)Ia2-IVa,主要术式及相应的选择临床期别手术治疗术式级相应选择期别,a2以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术,原位癌,宫颈冷刀锥切术:
如果切缘(+)复发危险性,细胞学与阴道镜随访并再行宫颈锥形切除术。
宫颈微小浸润癌,Ia1期浸润深度13mm可采用冷刀锥切,淋巴转移率1%,复发率也极低。
切缘没有病变没有血管或淋巴侵犯宫颈管诊刮(ECC)阴性分期为FIGOIa1时,宫颈锥切术被认为是一种安全的治疗措施。
IA2期和IB1期,行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术,IA2,IB1,子宫下段横断宫颈(保留宫颈内口以下0.5-1cm),切除阴道上段1-2cm,1/2主韧带和1/2骶骨韧带,再送冰冻无转移;环扎保留宫颈,缝合宫颈与阴道。
根治性宫颈切除术适应症,渴望生育的年青患者;患者不存在不育因素;FIGO分期为A2B1;鳞癌或腺癌,病灶2cm;阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润;未发现区域淋巴结有转移。
保留卵巢的可能性(安全性),早期宫颈癌、卵巢转移率低A:
无卵巢转移各期淋巴转移率bAbSC.Ca.0.5%0.7%0.6%AdenoCa.1.73.2%033%16.2%21.4%腺鳞癌0%0%11.1%(AdenoS.Ca.)(腺癌期以上保留卵巢应注意有无转移),卵巢移位适应症,年龄小于40岁浸润性鳞癌,FIGO分期为IB1术后需放疗者FIGO分期为IB1,肿瘤直径小于3cm无子宫体侵犯无宫旁侵犯无血管淋巴管浸润无淋巴结转移,宫颈癌根治术中阴道延长术,子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合,再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成人工阴道的顶端,使患者术后能保持正常的性生活。
腹膜代阴道适应症,FIGO分期为IB1肿瘤直径小于3cm无宫旁侵犯无阴道侵犯无血管或淋巴管侵犯,晚期宫颈癌,b、A同期放化疗:
(chemoradiationconcurrentely)DDP:
40mg/m2/周腔内、外A:
8590GyB:
5560GyA:
部分可选用盆腔脏器切除术(中心性,膀胱直肠瘘exenteration),放射治疗,体外照射腔内放疗,体外照射,分割式小剂量照射最大限度杀死肿瘤细胞而保护正常组织。
每日1.8-2.0Gy,连续4-5周,总量40-50Gy。
盆腔外照射,腔内放疗,外照射结束后1周左右两次腔内照射,宫颈癌化疗,逐渐得到重视同期放化疗新辅助化疗,宫颈癌的化疗,因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。
主要用于对复发、转移癌的姑息治疗;对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗;对早期但有不良预后,常用方案,PVB方案:
DDP50mg/m2,d1,VCR1.5mg/m2,d1,BLM20mg/m2,d1d3TIP方案:
paclitaxol175mg/m2,d1,DDP50mg/m2,d2,IFO5g/m2,d2)。
一般23个疗程后手术,常用方案,PB方案:
DDP50mg/m2,d1,d2+BLM30mg,d2/4周.TC方案:
paclitaxol175mg/m2,d1,卡铂AUC=5d2/3周.多西紫杉醇60mg/m2+卡铂AUC=6d1/4周.伊立替康(CPT11)50mg/m2,d1,8,15+奈达铂60mg/m2d1/4周.吉西他滨1000mg/m2d1,8+CPT11100mg/m2d1,8多用于晚期及治疗后复发转移患者的挽救治疗.,宫颈癌化疗效果(卡铂5-FU),化疗后2周,子宫内膜癌,重视阴道出血史患者的分段诊刮彩色多普勒阴道超声(病灶范围)、MRI宫颈受累,侵肌深度、CT淋巴转移宫腔镜检查。
手术病理分期手术切除子宫、双附件;不强调宫旁及阴道切除,术后确定低危(G1、无侵肌、腺癌、无宫颈侵犯)、高危(G2/3、侵肌、特殊组织类型癌、宫颈侵犯)放疗、化疗、内分泌治疗,子宫内膜癌分为两型,I型:
雌激素依赖型,约占子宫内膜癌80。
发生在绝经前或围绝经期妇女、伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。
主要为子宫内膜腺癌型:
非激素依赖型,占10。
发生在绝经后,伴有萎缩性内膜,分化差,侵袭性强。
包括:
浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。
与大量雌激素刺激有关,HRT、肥胖、无排卵。
内膜增生与内膜癌,单纯增生、复合增生为良性病变,绝大部分预后好,仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌80%病变可自然消退复合增生随访13年,3%可发展为癌,83%消退,经孕激素治疗85%可逆转非典型增生的病理分级与癌:
轻-15%;中-24%;重-45%对孕激素治疗反应,手术病理分期(FIGO,1988)SurgicalStage,a,b,c,a,b,手术病理分期(FIGO,1988)SurgicalStage,abc,子宫内膜癌的治疗,手术AdjuvantTherapy放疗化疗内分泌治疗,子宫内膜癌的治疗,手术是首选的治疗方法。
通过手术可以了解病变的范围,确定手术病理分期,了解与预后相关的因素,决定术后采取的治疗方案,低危组期a、b(侵肌1/2)及细胞分化好(G1、2):
筋膜外(阴道闭式)子宫切除、双附件切除。
子宫切除、双附件切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。
确实为期aG1行全子宫切除,保留卵巢子宫内膜癌的腹腔镜技术主要用于早期子宫内膜癌的子宫切除术和盆腔淋巴结切除术,子宫内膜癌手术范围:
(1),子宫内膜癌手术范围:
(2),高危组:
期c(侵肌1/2)、期、细胞分化差(G3)、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等行广泛或次广泛子宫双附件切除,盆腔及腹主动脉旁淋巴切除;患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。
临床期与术后病理分期复合率30-40%,故可行次广泛手术。
术后根据病理结果加辅助治疗。
子宫内膜癌手术范围:
(3),期或期:
以综合治疗为主(晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌)同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术,尽可能切除癌块,大网膜,子宫双附件,盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫,但需根据个体情况区别对待。
术后行放化疗,特殊组织类型癌的手术方式(子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌),恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移,即使癌变局限于子宫内膜,3050已有子宫外病变,且多向上腹转移。
临床期,复发率31%-50%;5年存活率:
期40%-50%,晚期15%其手术应与卵巢癌相同,除进行分期探查、切除子宫+双侧附件+腹膜后淋巴结外,切除大网膜及阑尾。
术后化疗(TP、CP、CAP方案),子宫内膜癌卵巢保留问题,原则上均应切除双侧卵巢。
*多为激素依赖型疾病;*12%出现卵巢转移。
保留卵巢指征:
年轻40岁a期G1腹腔细胞学阴性术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结雌孕激素受体均阳性患者迫切要求有较好的随访条件,年轻患者保留生育功能子宫,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育有迫切要求早期、低危型有随访条件完成生育后应行手术治疗期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗(大剂量孕激素),未见对提高生存有益,子宫内膜癌保留生育功能手术治疗,适应症:
(1)a期G1或b期G2
(2)年龄35岁,强烈保留卵巢功能要求(3)术后有条件随访,行筋膜外全子宫及单侧附件切除术,术后病理组织学检查,确定手术病理分期,低危组G1G2肌层受累1/2无淋巴结受累,高危组G1G2宫颈受累特殊病理类型肌层受累肌层受累(浆乳癌、1/2透明细胞癌)淋巴结转移宫外转移,不需术后辅助治疗,腔外照射控制局部复发,腔内照射,体外照射全身化疗,内分泌治疗(大剂量孕激素3月6月),术后辅助治疗选择,放疗,单纯放疗:
医疗或技术原因无法手术的病例晚期患者、严重内科疾病患者、无法手术者、高龄者总剂量6000-8000cGy腔内放疗:
45-50GyA点(输尿管与子宫动脉交叉处)F点(宫底与宫颈正中交界处)体外照射,放射治疗术后放疗,对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗:
*对腹水癌细胞阳性*细胞分化差(G3)*侵肌(Ib)*淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。
放疗种类:
体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射,化疗,指征:
特殊病理类型、肿瘤分化差对晚期、复发者进行化疗;有严重内科合并症化疗。
途径:
静脉、全身、动脉化疗最常用化疗方案:
CAP方案(CA、CP):
顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)、环磷酰胺(CTX)TP方案:
紫杉醇(taxol)、卡铂(cabaplatin)疗程:
46疗程。
每3周一次。
子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案,单独应用大剂量孕激素:
MPA200500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160320mg/日口服、己酸孕酮13g/周肌注等一般认为应用时间不应少于12年孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用,提高对子宫内膜癌的疗效。
术后随访内容,定期盆腔检查,盆腔B超、胸片及CA125检查。
浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌早期即可出现淋巴血管转移,决不能行此手术治疗,卵巢肿瘤,早期诊断困难,重视定期妇科检查。
重视临床症状,辅助检查:
肿瘤标记物,影像学检查,病理:
组织类型、细胞分化、淋巴结转移治疗:
分期手术、化疗,肿瘤耐药性、肿瘤复发,卵巢肿瘤治疗的目的和原则,对卵巢上皮癌治疗目标早期争取治愈;晚期控制复发,延长生存期*主要的治疗方式:
手术+化疗(紫杉醇和铂类药物的联合化疗)卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标治愈*主要的治疗方式:
手术和+化疗(PEB/PVB),保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。
性索间质性肿瘤的目标治愈*主要的治疗手段:
手术,*对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术,保留生育功能。
*对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。
卵巢癌现代治疗模式,以手术为主、加用化疗、放疗与生物治疗的综合治疗。
治疗,首选手术手术方式取决于:
若为恶性辅以放、化疗,
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