新办药品经营许可证申请表样式Word文档下载推荐.docx

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拟办零售连锁企业的，提供各药店基本情况表

拟办零售连锁企业的，提供各药店人员情况表

零售连锁企业申办加盟店的，提交加盟协议

审查人意见：

签名：

时间：

年月日

审查单位意见：

时间：

年月日（盖章）

开办药品零售企业验收申请材料审查单

拟办企业名称

验收申请

符合要求□；

不符合要求□

药品经营许可证申请审查表

企业自查报告

符合要求□；

企业组织机构框图

企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件

企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件；

企业负责人员和质量管理人员情况表

质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件

企业验收养护人员情况表

企业经营设施、设备情况表

企业质量管理文件目录

经营场所功能布局平面图

仓库总平面图及各仓库平面布局图

营业场所、仓库房屋产权或使用权证明

时间;

审查部门意见：

负责人签名：

开办药品零售企业验收实施标准评定表

项目

存在问题

1

21

2

22

3

23

4

24

5

25

6

26

7

27

8

28

9

29

10

30

11

31

12

32

13

33

14

34

15

35

16

36

17

37

18

38

19

39

20

40

企业法定代表人签字

签字日期

附件七：

受理编号：

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：

受理部门：

受理日期：

填报说明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：

企业基本情况

企业名称

隶属单位

注册地址

经济性质

仓库地址

经营方式

经营范围

法定代表人□

企业负责人□

职务

技术职称、

学历

企业质量

负责人

质管部门负责人□

质量管理员□

执业药师

或技术职称

联系人

电话

邮政编码

人

员

情

况

职工总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

副主任药师

主管

药士

其它

设施设备

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）

配备总量

购进记录用

入库验收用

销售记录用

出库复核用

注：

有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。

表2：

现场验收情况

检查组成员

成员所在单位

姓名（签字）

检查项目

组长：

组员：

检查情况及结论

检查组长签字：

表3：

审批意见

公示情况

公示时间

公示形式

公示结果

自:

至:

发证部门审批意见

审查意见

经办人：

审核意见

经办人：

审批意见

审批：

年月日（公章）

许

可

的

内容

、事

项

企业法定代表人（或企业负责人）

质量负责人

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期

自：

年月日至年月日

附表2：

填报单位:

填表日期:

序号

姓名

职务

学历

所学

专业

是否为执业药师

技术

职称

所在

部门

注:

填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表3：

企业验收人员情况表

所学专业

技术职称

备注

附表4

营业场所及辅助、

办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

药品储存用仓库

仓库面积

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库面积

常温库面积

特殊管理药品

专库面积

验收

养护室

仪器设备

其

他

中药饮片

分装室面积

配货场所

仓库中其他设施和设备

填写说明:

1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。

2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。

4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。