泉州基本医疗保险定点医疗机构.docx
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泉州基本医疗保险定点医疗机构
泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本
(2020年版)
(除总医院及基层医疗机构)
泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本
(2020年版)
甲方:
泉州市医疗保障基金管理中心管理部法定代表人或委托代理人:
地址:
联系电话:
乙方:
法定代表人或委托代理人:
地址:
联系电话:
为规范医疗机构医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效益,为参保人提供优质医疗服务,根据《泉州市医疗保障局关于印发泉州市基本医保定点医药机构协议管理规定的通知》
(泉医保〔2019〕114号),甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就提供医疗保障服务事宜签订如下协议。
第1章总则
第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省及本统筹地区医保、卫健、市场监管的规定,共同为基本医疗保险、生育保险及其他医疗保障参保人员提供服务。
第二条本协议适用的定点医疗机构不包括实行县域紧密型医共体相关医疗机构、基层医疗机构。
第三条乙方医保报销级别为()级,医保支付标准为()级;定点类型为:
()1、仅限于个人账户支出;2、普通门诊统筹;3、特殊门诊统筹;4、住院。
第四条甲乙双方享有以下权利:
(一)甲方具有掌握定点医疗机构运行管理情况,获得费用审核、稽核、年度考核和财务记账等所需要的信息和数据,提出完善医保政策的意见建议等权利。
(二)乙方具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用,提出暂停或解除协议,对甲方履约情况进行社会监督,对完善医保政策提出意见建议等权利。
第五条甲方应当履行以下基本义务:
(一)通过公文、医保业务专网公告、网站、微信公众号等向乙方和参保人员宣传医保政策,组织医保政策及信息系统业务培训。
(二)加强医保基金预算管理,完善医保付费方式及结算办法,审核并按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用。
(三)按照医保行政部门要求建立和维护本统筹地区医保医师信息库,加强医保医师管理。
(四)对乙方提供的参保人员就医期间的相关病历材料和数据等资料履行保密义务。
第六条乙方应当履行以下基本义务:
(一)履行医保基金使用管理的主体责任,建立健全医保基金内控管理制度和自查制度,规范诊疗和收费行为,落实违规违约行为整改,全方位推动医保控费工作。
(二)配备专(兼)职医保管理人员,明确一名院领导分管医保工作,二级及以上医疗机构应设立医保管理科室,配合甲方开展医保工作,与甲方派驻的医保服务站共同处理参保人员在医保方面遇到的问题。
(三)在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机构标牌;设立医保参保人员挂号、结算与取药等专用窗口;设置导医咨询台,公布咨询与投诉电话;通过宣传栏、电子屏、医院网站等向就医的参保人员宣传医保主要政策和就医流程等。
(四)利用公告或电子屏等方式提供医疗服务项目、药品、医疗器械(医用耗材)和按病种收付费等的名称及价格查询,为参保人员提供清晰和真实的就医期间结算清单、住院日费用清单、费用汇总清单,或按病种收付费分类结算清单等。
(五)优化医保就医、结算流程,为参保人提供便捷的医保服务。
及时妥善处理参保人员投诉和社会监督反映的问题。
(六)参加由医保行政部门和经办机构组织的宣传和培训。
做好医务人员医保政策培训及知识考核,将经考核合格后的医师名单及时录入医保业务系统。
如有医师注册及变更的,应在生效后20个工作日内报备,并及时在医保业务系统中变更相关信息。
(七)配合甲方开展费用审核、稽核、年度考核等工作,接受医保行政部门的监督检查,并按要求提供所需材料。
(八)协议执行期间,发生变更事项的,应自业务主管部门批准变更之日起10个工作日
内,凭有关部门批准变更的资料向所属经办机构申请办理医保信息变更。
需停业或歇业1个月
以上的,应在停业或歇业前7个工作日内向甲方申报。
第二章就医管理
第七条乙方应严格遵守医保、卫健等行政部门的有关规定和本协议的约定,在卫健行政部门批准的执业许可范围为参保人员提供医疗服务,不得开展与其级别和诊疗科目不相适应的项目,不得通过不当义诊、支付佣金、馈赠礼品、虚假宣传等诱导参保人员就医。
乙方应坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减轻参保人员个人负担。
第八条乙方在提供医疗服务时应核对参保人员有效凭证,做到人证相符。
发现证件异常、人证不符的,不得进行医保结算;乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡;参保人员有骗保嫌疑的,应当及时告知甲方。
患精神疾病或行动不便等不能亲自到医院就诊的慢性疾病参保人员,在确需他人代取药时,乙方应标明代取药人的身份证号和代取药原因。
第九条乙方应认真做好医保基金支付范围甄别,参保人员因健康体检式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等非疾病治疗的费用,乙方应拒绝刷卡结算。
乙方应协助甲方做好参保人员外伤性质认定,在外伤认定审批材料中详细、准确记录接诊过程。
参保人员因工伤就诊的,相应的医疗费用由工伤保险基金支付。
参保人员发生应当由公共卫生负担的医疗费用,按相关规定执行。
第十条乙方应按卫健部门的《病历书写基本规范》等要求如实为参保人员建立门诊及住院病历,并妥善保存备查,做到票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、治疗单记录和病程记录等相吻合。
第十一条乙方要严格执行基本医保普通门诊统筹相关管理规定,不得将普通门诊统筹基金不予支付范围的费用纳入普通门诊统筹支付范围。
乙方应按门诊特殊病种和治疗项目有关规定,为参保人员提供相关检查和治疗。
乙方要严格按照医保有关规定,配合甲方做好参保人员门诊特殊病种、门诊特殊用药、家庭病床申办工作,提供的检查、化验单等材料必须盖章确认,不得降低标准或弄
虚作假。
第十二条乙方应当严格执行出、入院标准,建立健全转诊转院制度,及时为参保人员办理相关手续。
参保人员需要入住监护或层流洁净病房时,乙方应严格掌握适应症。
第十三条乙方应坚持合理检查,严格掌握各项化验和检查的适应症,按诊疗规范和临床路径相关要求对CT、MRI、BNP、降钙素原、肿瘤标志物、D-二聚体、感染性疾病筛查等特殊检查项目进行管理。
乙方要充分利用其他定点医疗机构所做检查、化验结果,避免不必要的重复检查。
第十四条乙方应坚持合理治疗,严格遵循临床诊疗和技术规范,因病施治,杜绝过度治疗。
严格遵循推拿、针灸等中医类诊疗技术及物理治疗和康复类诊疗技术的操作方法、临床应用等,对于治疗功效类似、作用相近的治疗项目,选取一种项目进行治疗,不得重复治疗。
第十五条乙方应坚持合理用药,西药处方遵循西医疾病诊治原则,中成药、中药饮片处方遵循中医辩证施治原则,以药品说明书、国家药典、教科书、各专业学科的临床诊疗指南、抗菌药物临床应用指导原则等作为用药标准。
乙方应严格执行药品目录中关于药品限定支付范围的规定,并保存相关证明材料。
福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录每一最小分类下的药品作用
机理相同的原则上不叠加使用。
第十六条门诊处方按《处方管理办法》(国家卫生部第53号令)要求,一般按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量的原则给药;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长(具体用量按相关文件规定执行)。
出院带药仅限与疾病有关的药品,急性病不得超过7天常用量,慢性病不得超过60天常用量。
乙方不得将出院后的检查和治疗项目事先纳入住院医疗费用进行结算。
第十七条乙方应建立医保范围外费用(包括非医保项目、部分自费项目和超医保支付标准项目)参保人员知情同意制度,确保参保人员享有知情同意权,并签订文字协议(协议书应保留在病案中备查),否则参保人员有权拒付相关费用,由此造成的损失和纠纷由乙方负责。
第十八条乙方不得采取让门诊或住院参保患者到其他医药机构购买药械(因本院无药械确需外购处方除外)或另设院内自付账号的形式,转移相关门诊或住院医疗费用,分解或隐瞒医保指标考核。
乙方应严格规范医师外配处方行为,切实降低参保人负担。
第十九条对于参保人员要求编造、更改医疗文书及各种病情证明材料,有骗保嫌疑及有其他严重违规行为的,乙方应劝阻和拒绝,并及时告知甲方按照医保有关规定处理。
参保人员出院后不及时结算费用的,乙方可提请甲方对其予以冻结社会保障卡直接结算功能,甲方应予以配合。
第二十条乙方如有纳入全省或全国联网定点医疗机构,应加强异地就医管理工作,为异地就医参保人员提供合理和优质医疗服务。
异地就医医疗服务统一实行就医地管理原则,甲方对异地就医直接结算定点医疗机构实行与本地医疗费用稽核相同的稽核标准和流程。
第二十一条乙方如有开展生育保险服务的,应遵照生育保险有关政策及本协议规定,核实生育人员身份,甄别生育保险支付范围。
结算时,应按规定传送生育病情项目编码,否则甲方将不予结算。
第三章目录管理
第二十二条乙方应及时、准确做好院内在用药品、医疗器械(医用耗材)、医疗服务项目的医保编码对应工作。
第二十三条乙方应严格按照医疗服务项目规范及收费标准进行收费和传送,不得重复收费、分解收费、串换收费、提高收费标准或虚记医疗费用,对违规收取的医疗费用甲方不予支付。
第二十四条乙方应按有关规定执行集中采购政策,在福建省药械联合限价阳光采购平台采购挂网药械(经向甲方备案自主采购药品的非公立医疗机构除外),对药械采购数据应做到入库及时、数据真实、确认准确。
非公立医疗机构执行药品(耗材)采购方式及销售限价政策选项改变的,应向甲方报备后按有关规定执行。
乙方所购入药械应保存真实完整购进记录,建立相应购销存台账和留存凭证,因未建账或账物不符等涉及的医疗费用,甲方不予支付。
乙方应当建立植入类医疗器械使用内部申请、审核及登记制度,保存植入类医疗器械的条型码、标签、增值税发票等相关资料,并向参保人员提供使用记录查询服务。
第二十五条乙方应加强药械目录管理,优先选用甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的药品、集中采购中选药械和经济性评价优良的药械,调整药械使用结构,确保目录内药械使用,努力提高医保药械使用率。
第二十六条乙方使用经相关部门批准生产和核定价格并列入当地医保用药范围的医院内制剂,其费用甲方按规定予以支付。
第二十七条乙方所售药品的最高销售限价和医保结算价应按照医保部门有关规定执行,及时向社会公开,主动接受社会监督。
第四章费用结算
第二十八条乙方应按照医保相关规定,准确选择就诊方式、住院类型和病情为参保人员即时结算医疗费用。
参保人员在乙方就医结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用,乙方应当开具专用票据,其余费用由甲方按本协议向乙方支付。
无特殊情况,乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。
乙方如有纳入全省或全国联网定点医疗机构,无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。
未经甲方同意,乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保基金结算范围。
乙方外送检验项目应按检验机构收费标准进行收费,甲方按乙方的支付标准进行结算。
乙方不得将各种科研性、临床验证性用药与诊疗项目纳入医保基金结算。
第二十九条甲乙双方应严格执行医保结算管理的相关规定。
乙方与参保人员结算医疗费用后,甲方采取按项目付费、按住院床日付费、按病种付费、总额预算付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等方式与乙方结算。
甲方对付费方式实行限额结算的,乙方不得将超过限额结算标准的医疗费用转嫁给参保人员承担,也不得以限额为由降低参保人员的医疗质量,减少合理和必要的药品及治疗。
第三十条甲方应根据医保政策法规、本协议和补充协议指标等内容对乙方进行年度考核。
考核结果与信用评价、医疗服务保证金返还、次年基金总额控制指标分配、协议续签等相挂钩。
第三十一条甲方应及时对乙方申报材料齐全的医疗费进行审核,审核通过后按应支付额的
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