诊断学pbl病案集Word文件下载.docx
- 文档编号:19163416
- 上传时间:2023-01-04
- 格式:DOCX
- 页数:14
- 大小:29.16KB
诊断学pbl病案集Word文件下载.docx
《诊断学pbl病案集Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《诊断学pbl病案集Word文件下载.docx(14页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
(1.5分)
2病例摘要:
男性,50岁,工人,发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后,出现寒战,发热,体温高达40℃,伴咳嗽、咳少量白色粘痰。
无痰中带血。
无胸痛,无咽痛及关节痛。
在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。
病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。
体检:
T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg.发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。
Hb140g/L,WBCl
2.8×
109/L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,
尿常规(-),粪便常规(-)。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)。
(二)诊断依据
1.发病急,高热,咳嗽,白粘痰。
2.左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性罗音。
3.血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高。
(1分)
5分
1.其他类型肺炎:
葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎。
2.肺脓肿。
3.肺癌。
3
病例摘要:
男性,40岁,上腹部隐痛2月,黑便1周。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,呕吐及呕血,自服胃药斯达舒胶囊,稍好转。
近半月自觉乏力,消瘦,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,大便潜血(+),血Hb90g/L,为进一步诊治收入院。
既往:
无消化道疾病史。
一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜、口唇苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查:
上消化道造影示:
胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查肝脾未见肝异常。
标准答案:
1.胃癌。
(3分)
2.失血性贫血。
(二)诊断依据
1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。
2.结膜苍白,剑突下深压痛。
3.上消化道造影所见。
4.
大便潜血
(+),血Hb90g/L。
1.消化性溃疡。
(2.5分)
2.胃炎。
(2.5分)
4
女性,58岁,渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿一个月
患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗。
八年前有阵发心悸、气短发作。
无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽、咳痰史;
吸烟40年,不饮酒。
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp
160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;
两肺叩清音,左肺可闻及细湿罗音,心界向两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻III/5级收缩期吹风样杂音;
腹软,肝肋下
2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;
双下肢明显凹陷性水肿。
血常规Hbl29g/L,WBC6.7×
109/L,
尿蛋白(±
),比重
1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Crll3umol/L,肝功能ALT
56u/L,TBIL
19.6umol/L。
1.高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级。
2.高血压病III期(2级,极高危险组)。
3.肺部感染。
高血压病病史时间长,未治疗;
心功能不全表现:
心脏向两侧扩大,心律不齐。
二十余年血压高(170/100mmHg);
现在Bp160/100mmHg。
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。
1.冠心病。
(2分)
2.扩张性心肌病。
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
5病例摘要:
女性,64岁,间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月,加重5天急诊入院。
患者2个多月来,无明显诱因间歇发作腹胀腹痛,停止排便,每次发作持续一周左右,经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。
5天前起,再次发作,上述症状加重,服药无效,且较前加重,近日不排便,不排气,呕吐一次,呕吐为胃内容物,不能进食。
发病以来,乏力,消瘦,无明显发热。
既往无结核及手术史。
T
37.4℃,P
70次/分,R
20次/分,BP
140/90mmHg慢性病容,神清,皮肤稍松弛,弹性尚可,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染。
心肺检查未见异常.全腹明显膨隆,未见胃肠型,叩鼓,肝脾未触及,全腹部轻度压痛,无肌紧张。
左下腹深部隐约可及包块,约5cm直径大小,实性感,包块轻度压痛。
移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
Hb
130g/L,WBC
5.3×
109/L
x线腹平片:
右上腹可见液气平面。
(一)诊断
1.
肠梗阻(不全性)。
2.左半结肠癌可能性大。
1.腹痛腹胀,停止排便排气,呕吐。
2.全腹膨胀,左下腹包块,肠鸣音活跃。
3.腹平片可见液气平面,
提示肠梗阻。
1.Corhn病。
2.乙状结肠扭转。
3.肠结核。
6病例摘要:
女性,40岁,间断尿频、尿急,尿痛、腰痛和发热15年,再发加重3天。
患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作2—3次。
入院前2天无明显诱因发热达39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿。
自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病以来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
T38.9℃,P110次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
Hbl32g/L,WBC28.9×
109/L,中性分叶85%,杆状5%,淋巴5%;
尿蛋白(+),WBC充满/Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/Hp。
慢性肾盂肾炎急性发作。
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧。
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)。
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC充满/Hp,可见脓球和WBC管型。
1分
1.下尿路感染。
2.肾、尿路结核。
3.慢性肾小球肾炎。
7病例摘要:
男性,18岁,咽部疼痛不适3周,浮肿,尿少1周。
3周前咽部疼痛不适,轻咳,无发热,未予治疗。
近1周双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200—500ml/日,尿色较红。
于外院查尿蛋白(+++),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫西林”症状无好转来诊.发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。
既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
T36.8℃,P75次/分,R18次/分,Bp160/98mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
Hb140g/L,WBC6.7×
109/L,plt210×
109/L,尿蛋白(+++),定量3g/24小时,尿WBC:
0—1/H
p,RBC:
20—30/Hp,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140μmol/L。
血IgG、IgM、IgA正常,C3:
0.5g/L,ASO:
8001U/L,乙肝两对半(-)
急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。
1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)。
2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20—30/Hp),化验血有氮质血质,C2低。
3.链球菌感染史和ASO高。
1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎。
2.膜增殖肾小球肾炎。
3.IgA肾病。
4.急进性肾小球肾炎。
5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎。
8病例摘要:
男性,60岁,劳累后胸骨后疼痛3年,加重伴大汗2小时。
患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛,被迫停止活动后可缓解。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感。
休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物。
二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。
吸烟20余年,每天1包
T36.8℃,P101次/分,R20次/分,BPl00/60mmHg。
急性痛苦病容,表情痛苦,平卧位,无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5—6次/分,心尖部可闻及第四心音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
1.冠心病急性前壁心肌梗死。
2.室性期前收缩。
3.心功能1级。
(0.5分)
1.典型心绞痛史,疼痛持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。
3.查体心界不大,有期前收缩,心尖部有第四心音。
1.心绞痛。
3.夹层动脉瘤。
3.急性心包炎。
9女性,28岁,怕热,多汗,心悸,易激动3月,加重2周。
患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗,心悸,说话多,易怒、失眠,2周前上述症状加重,出现多食,劳累后心悸,夜间有时憋醒。
病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。
既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4—6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。
37°
C,P
110次/分,R
26次/分,Bp
ll0/60mmHg。
发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺II°
肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及II/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(—)。
1.Graves病。
2.甲亢性心脏病。
1.Graves病:
有多食、多汗怕热、易怒等病史。
心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。
2.甲亢性心脏病:
Graves病伴有劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒;
心界稍向左大,心率150次/分,提示心房纤颤。
1.继发甲亢。
2.单纯性甲状腺肿。
3.冠心病。
10病历摘要:
女性
25岁,间断低热、乏力、咳嗽一个月。
一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰,无痰中带血,自觉午后发热,多次自测体温不超过38.0℃,乏力,盗汗,食欲较差,体重有所下降,口服消炎药治疗效果不明显。
既往体健,无结核病接触史,无肝炎、肺结核病史,无药物过敏史。
37.5℃
P
79次/分
R
22次/分
BP
120/70mmHg。
慢性病容,消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。
右上肺呼吸音粗,未闻及水泡音,心率79次/分,律齐,腹软,肝、脾末触及。
血常规:
l25g/L
WBC
8×
109/L;
胸片:
右上肺絮状阴影,边缘模糊。
一、诊断依据:
(8分)
右上肺浸润性肺结核
(二)、诊断依据:
1.咳嗽、咳痰,低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现,右上肺呼吸音粗。
2.胸片:
右上肺絮状影,边缘模糊。
1.肺炎。
2.肺癌。
3.肺炎性假瘤。
11病例摘要:
男性,16个月,间断性咳嗽15天,加重伴气喘3天。
患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽,无发热,未予特殊治疗,2天来咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便2—3次/日。
既往体健,第1胎第1产,足月顺产,母乳喂养。
37.2℃,P
186次/分,R
70次/分,Bp
80/50mmHg。
发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀。
全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+)。
胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。
心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾未及,肠鸣音正常,双下肢轻度凹陷性水肿。
91g/L,RBC
5.5×
1012/L,WBC
12.0×
109/L,中性68%,淋巴32%,plt
l50×
109/L。
尿粪常规正常。
支气管肺炎。
2.
心力衰竭。
1.有诱因,表现咳嗽等,喘憋、烦燥、呼吸急促等。
2.查体:
口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿啰音,有心衰体征:
呼吸增快>
60次/分,心率明显增快>
180次/分,心音低钝,肝大,双下肢水肿。
3.血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。
5分
1.葡萄球菌肺炎。
2.病毒性肺炎。
3.支原体肺炎。
12男性,3岁,发热、呕吐、腹泻2天
患儿2天前开始发热39℃,然后开始吐泻,每日约呕吐2-3次,呕吐为非喷射性,吐出物为胃内容物,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。
发病后食欲差,今日8小时以来无尿。
急性病容,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,末见皮疹,皮肤弹性差,眼窝明显凹陷。
心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(—),腹稍胀,肝肋下lcm,肠鸣音存在。
神经系统检查无异常。
110g/L,WBC
8.6×
109/L,plt
250×
109/L,粪便常规偶见WBC。
1.婴儿腹泻:
小儿肠炎,轮状病毒感染。
2.重度等张性脱水。
3.代谢性酸中毒。
1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点。
2.有明显脱水表现:
少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花。
3.中—重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红
。
1.生理性腹泻。
2.细菌性痢疾。
3.坏死性肠炎。
4.肠套叠。
13病例摘要:
男性,32岁,间断上腹痛,返酸、烧心8余年,加重2天,呕血、黑便6小时
8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,返酸、烧心,餐后半小时明显,自服一些制酸胃药,可缓解。
近2天来加重,纳差,服药后无效。
6小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约500g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml。
此后心悸、头晕、出冷汗,发病以来无发热。
平素二便正常,睡眠好。
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。
36.7℃,P
108次/分,R
22次/分,BP
90/70mmHg。
神清,面色稍苍白,四肢湿冷,巩膜无黄染,皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,心肺无异常.腹平软,未见腹壁静脉曲张,中上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腔未触及包块,肝脾未及,移动性浊音(—),肠鸣音10次/分,双下肢无水肿。
80g/L,WBC
5.0×
109/L,分类N
65%,L
32%,M
3%,plt
300×
109/L,大便隐血强阳性。
1.胃溃疡,合并出血。
2.失血性贫血,休克早期。
1.规律性餐后上腹痛,制酸药可缓解。
2.呕血,黑便,大便隐血阳性。
3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小,Hb
80g/L(<
120g/L)。
1.胃癌。
2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。
3.出血性胃炎。
14病例摘要:
男性,26岁,腹痛、腹泻、发热10小时。
患者于10小时前,出现下腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,自服黄连素和吗叮啉,未见好转,腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5℃)及腹泻数次,为稀便,无脓血便,来我院急诊,查便常规阴性,查血象WBC18×
109/L,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。
38.7℃,P
120次/分,BP
l10/70mmHg。
发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐,未闻及杂音。
双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,腹平,肝脾未及,无包块。
全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张及反跳痛,肠鸣音亢进:
10—15次/分。
162g/L,WBC
25×
109/L,中性分叶85%,杆状9%,尿常规(—)。
粪便常规:
稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
急性阑尾炎。
化脓性。
1.转移性右下腹痛。
2.右下腹固定压痛。
3.发热,白细胞增高。
1.急性胃肠炎、菌痢。
2.尿路结石感染。
15
女性,30岁,昏迷伴四肢抽搐1小时。
患者1个小时前与家人争吵后,服敌敌畏200ml,家人发现后已神志不清,急送来诊,大小便失禁,出汗多。
既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
35.5℃,P
62次/分,R
15次/分,Bp
100/60mmHg。
平卧位,神志不清,被动体位,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口角流涎,肺叩清音,两肺较多哮鸣音和散在湿啰音,心界不大,心率62次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
四肢肌肉强直性痉挛,巴彬斯基征阳性。
急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.明确服药史,迅速神志不清。
2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿啰音,心率慢、四肢肌肉强直性痉挛,巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。
1.全身性疾病致昏迷;
肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷。
2.其他急性中毒:
安眠药等中毒。
3.脑血管病。
三、进一步检查:
4分
1.血胆碱酯酶活力测定。
2.血气分析。
3.肝肾功能、血糖、血电解质。
四、治疗原则:
3分
1.迅速清除体内毒物:
洗胃、导泻。
2.特效解毒剂:
胆碱酯
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 诊断 pbl 病案