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从痰论治胸痹

从痰论治胸痹

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从痰论治胸痹

　　　　——第五学习小组

摘要：

胸痹是指以心前区憋闷疼痛甚则痛引肩背、喘息不得平卧为主症的一种疾病，痰浊往往是引发胸痹的重要原因之一,此处所云之痰乃无形之痰，通过分析其所表现的症状和体征,通过审证求因的方法确定，而不是视之可见，闻之有声，触之可摸有形质的痰液。

按其性质可分为寒痰、热痰，虚痰、郁痰、瘀痰和湿痰等。

方以仲景瓜蒌薤白半夏汤加味。

关键词:

痰浊胸痹遣方用药

痰浊的形成源于体内水液运化输布的失常,一般认为湿聚为水,水停成饮,饮聚成痰，可以随着气机升降流行,内而脏腑,外而筋骨皮肉,无所不至。

如果痰浊停留胸中,痹阻心阳,心阳不振,心脉不通,则可导致胸痹。

《内经·经脉别论篇第二十一》有言：

“饮入与胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精,上归于肺，通调水道,下输膀胱；水精四布,五经并行。

”津液的输布运化和脾、肺、肾三脏关系密切，那么这三脏功能的失常皆可导致痰浊的产生，同时肝气郁结导致肝失疏泄,全身气机失畅,也可导致痰浊的产生。

按期与寒热相兼,虚实转化可分为寒痰、热痰、虚痰、湿痰、瘀痰、郁痰。

根据急则治其标，缓则治其本的原则，选用瓜蒌薤白半夏汤治其壅遏之痰实，结合痰的具体性质进行加味并调理与之有关脏腑的气机。

以达到化痰宣痹、恢复病脏生理功能的效果。

一、胸痹从痰瘀论治的病因病机

（一）饮食不当及不良嗜好因素致痰瘀生成

现代人生活条件都较优越,不良的生活方式，不好的饮食习惯等,如饱食及或过食油腻、高盐饮食、少运动、长期静坐、酗酒、吸烟、精神紧张或焦虑等均导致高血脂、高血压、高血糖、动脉粥样硬化等。

这些中医都可以称为血浊，浊为瘀也、为痰也。

现代研究证明，膳食中的胆固醇含量与动脉硬化的形成、冠心病的发病呈正相关。

胆固醇沉积在血管壁内膜下,引起血管内皮细胞损伤,导致血管增厚硬化,同时伴有凝血／纤溶系统功能障碍，继而诱发胸痹。

而烟酒对血管的内皮细胞有破坏作用，加速动脉粥样硬化进程,这都是痰浊瘀生成原因。

如《素问•五脏生成》：

“有积气在中,时害于食,名日心痹”。

《素问•至真要大论》:

“民病饮积。

”明代龚廷贤《寿世保元•乙集•嗜酒丧身》云:

“酒性大热有毒,大能助火，一饮下咽，肺先受之,……酒性喜升,痰郁于上,溺涩于下，肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生焉……或心脾痛……”

（二）内伤致痰瘀生成

内伤致病主要指情志过激，七情异常变化首先伤及脏腑,造成脏腑功能虚损，影响水液的运化和血液运行，产生痰浊、瘀血等致病因子，一旦停阻于心脉便引发胸痹。

如晋代王叔和《脉经》：

“愁忧思虑则伤心，……心伤者,其人劳倦即头面赤而重,心中痛彻背，当脐跳手,……此为心脏所伤所致。

”

（三）体质因素

先天体虚肥胖、年龄增加,致脾虚痰生、气虚致瘀血内生，痰瘀阻于心脉，胸阳失展,不通则痛，发为胸痹。

肥胖与冠心病的发病有密切关系,尤其短期内发胖或极度肥胖者,发病率更高。

因为过度的体重增加，加重心脏负荷,且肥胖易合并高血压、高血脂、糖尿病等疾患,促使动脉粥样硬化的形成和加重。

另外，肥胖后体力活动减少，妨碍冠状动脉粥样硬化病变者侧支循环的形成故有肥人多痰之说。

综上述,现代医家认为,胸痹的发病机制多数为痰瘀为患,如邓铁涛认为,冠心病早期、中期以痰证常见,晚期以瘀血维多。

沈绍功亦认为,随着人们生活水平提高,饮食结构的改变,生活起居的好逸恶劳,加之气候环境的恶化，使冠心病的中医症候分类发生了变化，痰瘀证比例日渐增加，其易于瘀血互结。

临床研究发现冠心病痰瘀互结证患者可见血液粘稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高,丙二醛升高、超氧化物歧化酶含量降低。

二、胸痹从痰瘀论治的症候及方药

（一）寒痰胸痹

寒痰痹阻胸脉或虚或实。

实者可由长期感受寒邪，寒邪凝滞,阻滞气机,气不化津，津停成痰，痹阻胸阳,或素体阳虚水湿不运，俱而成痰等多种原因造成。

其核心症状为:

胸闷痛,甚则胸痛彻背，痛势剧烈,遇寒加重，得温则减,心悸怔忡,舌质淡胖,苔白滑,脉沉弦滑。

或伴有形寒肢冷，气短乏力，面色苍白，自汗等症。

此证，实偏盛者则当以散寒泻实为主:

通阳散寒、祛痰开痹，治以瓜蒌薤白半夏汤加郁金,枳实增其行气化痰之力,再加桂枝通其心阳消除痰浊之痹阻;虚为主者则当以温阳散寒,化痰除痹，方以瓜蒌薤白半夏汤加附子，干姜,仙灵脾，肉苁蓉，补阳柔剂与补阳刚剂相结合，恢复人一身之阳气，驱散胸中之阴霾。

（二）热痰胸痹

热痰胸痹之形成，或由痰湿久蕴化热,或因素体痰多外感风热化为痰热。

主要临床特征为：

胸口闷痛，痞满不舒，咳吐黄痰,口干口苦不欲饮，舌质红苔黄厚腻,脉滑数。

治以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结,行气祛痰加胆南星,黄芩,枳实，竹茹，贝母增其清热化痰之力。

热痰并存时应当清则清,当利则利，当润则润。

若兼有热盛伤津耗气之口渴欲饮,气短乏力的症状还要加麦门冬,天门冬，南沙参,生地等养阴清热的药物。

（三）瘀痰胸痹

朱丹溪《丹溪心法》里首创“痰夹瘀血,遂成窠囊”一说。

瘀痰胸痹可先有血瘀阻滞气机，气机失于条畅，气滞津停，聚而为痰；也可由痰浊停聚，气滞而血瘀,二者相互为患。

主要临床特征为胸闷胀、或刺痛，痛处固定不移,昼伏夜甚,痛甚则痛引肩背，心悸短气,爪甲青紫,舌紫脉涩。

治以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结,行气祛痰加桃仁，红花，赤芍,川芎，枳壳,牛膝,丹参增其行气止痛,活血化瘀之功。

（四）郁痰胸痹

肝者刚脏，性喜调达而恶抑郁,患者若长期精神情志不畅导致肝气郁结影响肝主疏泄的生理功能,从而全身气机运行不畅,气不行则津停而为痰;同时肝过亢则反侮于脾,脾者，司水液之运化，此时木旺乘土，脾气不能正常输布津液,痰浊更甚，阻遏胸阳,发为胸痹。

主要临床特征为:

胸憋闷,随情志变化而变化,烦劳、愤怒后而为甚，易怒善太息,苔白腻或微黄，脉沉弦或沉滑。

治以瓜蒌薤白半夏汤加柴胡，白芍,香附,合欢皮,枳壳，陈皮，佛手等疏肝解郁之药调达肝之气机，使其疏泄功能恢复正常。

（五）湿痰胸痹

湿痰胸痹多因饮食不节耗伤脾胃，久病失养或素体脾虚，脾虚则脾不输布津液,津停为痰，痰气阻遏胸阳,发为胸痹。

其主要临床特征为:

胸痛脘痞,大便稀溏,食欲不振,疲乏无力,嗜睡,少气懒言,痰稀色白量大易咯，舌质淡胖有齿痕，苔白而厚腻,脉滑。

治以瓜蒌薤白半夏汤加党参，黄芪，白术,苍术，白扁豆,陈皮，山药,砂仁，以通阳散结，理气祛痰,燥湿健脾。

（六）虚痰胸痹

脾肾受损,阳气受伐，水液失于输布，停为痰饮,痰气阻遏胸阳,发为胸痹。

临床特征为胸闷痛,伴心悸气短，头晕目眩,烦劳更甚,自汗盗汗，畏寒肢冷，腰膝酸软,面色苍白,唇甲淡白，舌苔白腻或舌紅少苔,舌根白腻，脉沉滑或细滑。

治以瓜蒌薤白半夏汤加附子，干姜、仙灵脾，肉苁蓉,吴茱萸，菟丝子，杜仲,鹿角胶，枸杞,熟地等温补脾肾、温运水液之药。

三、总结

胸痹多发生于中老年人,临床虽有不同的表现,但多以胸闷、胸痛为主症,临证可结合心电图等辅助检查明确病名诊断。

因中医认为痛症多源于“不通则痛”，“通则不痛”,故诸多医者将胸痹片面地定性为血瘀，治疗也一味地活血化瘀,使其临床思路及治疗受到局限。

近年来由于生活水平的提高,人们饮食结构发生了变化,过食肥甘（饱和脂肪酸、糖摄入过多）损伤脾胃运化,造成痰浊为患、痰瘀互结为患的胸痹日益增多。

此类患者临床多表现为胸闷胸痛,体胖,肢困神疲，多痰涎,舌黯苔腻,脉濡滑或滑。

临证须详辨其症，方可准确定性，切不可拘泥于证。

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