WHO《慢性丙型肝炎病毒感染者的筛查护理和治疗指南》更新版解读最全版.docx
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WHO《慢性丙型肝炎病毒感染者的筛查护理和治疗指南》更新版解读最全版
WHO《慢性丙型肝炎病毒感染者的筛查、护理和治疗指南》更新版解读
(最全版)
2014年,世界卫生组织(WHO)颁布了首部Guidelinesforthescreening,careandtreatmentofpersonswithhepatitisCinfection[1],该指南对慢性丙型肝炎(CHC)的治疗推荐以干扰素(IFN)为主;同时,HCV治疗新药直接抗病毒药物(Direct-actingantiviralszDAAs)的硏发也进入快速发展阶段,结合DAAs单药和联合治疗HCV感染患者的循证医学证据,2016年WHO对指南进行了更新,本文重点解读更新版指南中关于HCV感染者治疗药物推荐和特殊人群感染者的处理意见。
1指南更新的背景介绍
CHC是全球严重危害人类健康的传染病,由于HCV筛查率低、就诊率低、治疗率低,成为阻碍丙型肝炎治愈的主要障碍,这一现状不仅在我国,在全球范围内均引起了高度重视。
丙型肝炎自然史显示,急性HCV感染后,55%〜85%进展为慢性,20年后肝硬化发生率为每年5%〜15%,失代偿发生率为3%〜4%,肝细胞癌(HCC)为2%~4%。
肝硬化患者10年的生存率约为80%,患者一旦出现肝功能失代偿,10年的生存率仅为25%;HCC在诊断后的第1年病死率约为33%。
因此,肝硬化和HCC是CHC患者的主要死因[2]。
2014年WHO颁布了首部丙型肝炎防控指南[1],用于指导中低发展水平国家丙型肝炎的诊疗,治疗推荐以IFN为主。
近年来,欧美等国连续批准了多个DAAs用于治疗CHC,DAAs通过直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位点而发挥抑制病毒复制的强大作用,使持续病毒学应答(Sustainedvirologicalresponse,SVR)(相当于临床治愈)率提高到90%或以上[3,4],口服DAAs短期(短至8周)治疗即能抑制HCV,CHC治愈率>90%,与IFN治疗方案相比,不良反应明显减少。
鉴于抗HCV治疗新药DAAs硏发的快速发展,2016年4月WHO颁发了更新版指南Guidelineforthescreening,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisCinfection(《15性丙型肝炎病毒感染者的筛查、护理和治疗指南》)(以下简称《2016年更新版指南》)[5]。
《2016年更新版指南》内容广泛,主要介绍了HCV流行病学,感染者筛查、护理和治疗,患者临床状况(治疗前评估、药物不良反应监控、药物间交叉作用、治疗应答的监测),治疗药物推荐和特殊人群的治疗等。
指南提供了DAAs单药和联合治疗最新的循证医学证据并强力推荐HCV感染者使用安全、不良反应少、疗效更佳、疗程更短的DAAso该指南适用于所有国家,包括经济高收入国家HCV感染者的治疗指导。
2HCV感染者治疗药物推荐
HCV基因分结构区和非结构区,非结构区基因表达的酶包括NS3、NS4蛋白酶、NS5A蛋白酶和NS5B核苜类聚合酶和非核苜类聚合酶。
聚合酶在HCV复制中是必不可少的,因此成为DAAs药物的精准靶点。
针对这些靶点,国外硏发了许多治疗CHC的直接抗病毒特异性靶向新药,包括直接抑制HCVNS5A蛋白的泛基因型抑制剂和核苜类似物HCV
NS5B聚合酶抑制剂,干扰病毒生命周期,阻断病毒复制以达到清除病毒的效果。
《2016年更新版指南》推荐将慢性HCV感染的治疗方案分为首选和备选方案,推荐的程度和证据质量等级为:
基因1和4型方案:
强烈推荐,中等质量等级;基因2和3型方案:
强烈推荐,低质量等级;基因5和6型方案:
有条件推荐,极低质量等级。
《2016年更新版指南》推荐HCV感染者应用DAAs方案治疗,不再推荐PeglFN+利巴韦林方案(强烈推荐,中等质量等级);但是,对HCV基因3型感染伴肝硬化患者和HCV基因5、6型伴或不伴肝硬化患者,仍推荐基于IFN的治疗方案:
Sofosbuvir/PeglFN+利巴韦林被荐作为备选治疗方案。
不再推荐博赛昔韦(Boceprevir)和特拉昔韦(Telaprevir)治疗HCV感染(强烈推荐,中等质量等级)。
2.1首选治疗方案和治疗疗程
疗程参照2015年欧洲肝病硏究学会(EASL)[3]和美国肝病研究学会(AASLD)丙型肝炎指南[4]。
2.1.1无肝硬化患者治疗方案
见表1。
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表1
无肝硬化丙型肝炎患者直接抗病毒药物(DAAs)首选治疗方案
2.1.2伴肝硬化患者治疗方案
见表2。
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