冠状动脉ct图像解读和报告指南scct指南汇编Word格式.docx
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通常设置窗宽800,窗位300观察冠状动脉,但也可适时调节。
3.2.2多平面重组(MPR)
MPR是高分辨率重建模式,是轴位、冠状位、矢状位或任意角度的平面图像。
观察时应沿血管长轴旋转360度,或逐点追踪轴位图像,这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响。
单层MPR图像质量最佳,但当信噪比较大时,可适当增加层厚。
3.2.3最大密度投影(MIP)
MIP由多个平面图像组成,层厚较MPR更厚,是整个血管的容积数据融合(通常5mm的厚度适于显示整支冠脉)。
MIP图像噪声低,可显示更长的血管段,但因不显示低CT值数据而不够准确,不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价。
3.2.4曲面重建(CMPR)
cMPR是沿血管中心线形成的弯曲的MPR图像,可在一幅图像内显示迂曲血管的完整走形,及任意点的垂直切面观,是一个高度后处理的成像模式,也易产生假病变。
cMPR应与其他重建模式相补充,不能单独用于解读。
3.2.5容积再现技术(VRT)
VRT是容积三维数据重建,可呈现伪彩的立体图像,因调节窗宽、窗位和计算参数可随意改变血管的直径,减少血管结构,一般不用于狭窄评价,多用于显示血管的空间关系,评价胸部心血管解剖和先心病,或用于示教和给患者解释。
表1和表2是解读CCTA根本原则汇总。
表1冠状动脉CT图像解读根本原则
采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉
采用合适的重建方法分析图像(见表2)
如有必要,应对图像进行额外重建
预先浏览图像有无伪影
首先观察冠状动脉平扫图像
全面观察整个冠状动脉树
多平面、立体观察病变
评价病变的范围、数量和斑块形态及狭窄程度
观察扫描范围内冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它结构
表2推荐图像后处理模式
模式
轴位图像
推荐
多平面重组图像(MPR)
最大密度投影(MIP)
曲面重建(cMPR)
可选
容积再现(VRT)
少数情况可选
4.冠状动脉平扫解读:
钙化计分
CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分,但无症状人群可无需经此风险评估。
平扫采用前置心电门控,辐射剂量约0.5-1.5mSv。
像素CT值超过130Hu被定义为钙化。
冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。
钙化计分较少直接用于病变评价,应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率,并结合临床来解读。
同时,主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量(轻、中、重度)提及,因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。
表3为冠状动脉平扫必须和可选择的解读点。
表3冠状动脉钙化计分平扫必须和可选择报告的内容
报告
必须报告内容
总钙化积分(4支动脉的总和)
钙化计分在同年龄和性别组的百分率(应考虑同人群组的普遍计分值)
描述主动脉壁、主动脉瓣膜、二尖瓣环/膜、心包和心肌钙化
描述非心血管结构(胸腔积液、肺结节、纵膈异常等)
可选择部分
每支动脉主干的钙化计分
描述分支钙化(后降支,对角支)
病变数量:
每支和全部
钙化斑块的容积和重量计分(每支和全部)
主动脉瓣的钙化积分
心腔扩大或整个心脏增大
心包积液/增厚/心包脂肪
5.冠状动脉CT造影解读
5.1图像质量评价
运动、钙化、金属、噪声、对比剂显影不足等均可引起CCTA图像伪影,可降低了图像质量并高/低估管腔的狭窄程度。
因此解读CCTA图像前必须全面了解各种伪影。
5.1.1重组伪影
由呼吸和身体运动、重建期相中心率不一致等原因造成的“阶梯伪影”最近被更名为“错层伪影”,表现为长轴位上血管的突然断开,可形似狭窄。
冠、矢状位图像更利于观察“错层伪影”。
呼吸或身体运动引起的错层伪影同时累及胸壁及冠状动脉,不能通过图像重组进行校正;
心脏搏动引起的运动伪影表现为血管模糊,可通过其它期相重组校正。
5.1.2金属伪影
金属等高密度物质产生的伪影包括:
硬线束伪影,晕状伪影和线状伪影。
黑色的硬线束伪影类似钙化斑周围的非钙化性斑块;
晕状伪影通常会使钙化斑或支架所在的管腔比实际更窄。
5.1.3信噪比降低和对比剂密度不足
肥胖、不合适的扫描参数或过低管电压可使图像信噪比降低,从而降低图像质量。
对比剂密度不足则因不合适的图像采集时间或造影剂注射速率较低引起。
5.2冠状动脉解读
解读原则包括:
(1)在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段;
(2)熟识各种图像伪影;
(3)评价病变形态和性质;
(4)沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度。
冠、矢状位有助于识别图像伪影。
有经验者通常先观察轴位图像,因为轴位图像是最原始和未经重建的,因而是最准确的。
5.3冠状动脉分段
标准的冠状动脉分段有助于准确描述病变。
美国心脏协会(AHA)1975年提出的分段标准沿用至今(表5)。
该分段标准经细微校正后也被应用于CCTA。
CCTA冠状动脉轴位观分段标准见图1。
图1SCCT冠状动脉分段标准示意图。
虚线代表右冠状动脉、前降支、回旋支和左主干末端之间的分段界限。
PLB:
后侧枝;
PLV:
左室后支。
每一节段的缩写和描述见附录1——同2009年SCCT指南。
表5CASS冠状动脉分段标准
分段CASS分段编号
右冠近段
1
右冠中段
2
右冠远段
3
后降支(PDA)
4
右后房室支(RPAS)
5
第一右后侧支(RPL1)
6
第二右后侧支(RPL2)
7
第三右后侧支(RPL3)
8
第四右后侧支(RPL4)
9
右心室(RV)
10
左主干
11
前降支近段
12
前降支中段
13
前降支远段
14
第一对角支
15
第二对角支
16
间隔支
17
回旋支近段
18
回旋支远段
19
第一钝缘支
20
第二钝缘支
21
第三钝缘支
22
§
8-4情境因素与消费者行为2004年3月20日第一左后侧支(LPL1)
23
第二左后侧支(LPL2)
为此,装潢美观,亮丽,富有个性化的店面环境,能引起消费者的注意,从而刺激顾客的消费欲望。
这些问题在今后经营中我们将慎重考虑的。
24
2、消费者分析第三左后侧支(LPL3)
1、购买“女性化”25
(1)位置的优越性左后降支
27
中间支(如有)
28
价格便宜些□服务热情周到□店面装饰有个性□商品新颖多样□附录1SCCT冠状动脉分段标准
分段缩写描述
1.右冠(RCA)近段pRCA
可见“体验化消费”广受大学生的欢迎、喜欢,这是我们创业项目是否成功的关键,必须引起足够的注意。
右冠开口至拐弯处一半长度
2RCA中段mRCA
右冠近段末端至拐弯处
据统计,上海国民经济持续快速增长。
03全年就实现国内生产总值(GDP)6250.81亿元,按可比价格计算,比上年增长11.8%。
第三产业的增速受非典影响而有所减缓,全年实现增加值3027.11亿元,增长8%,增幅比上年下降2个百分点。
3.RCA远段dRCA
(一)大学生的消费购买能力分析右冠中段末端至后降支(PDA)开口
4.右冠起源后降支R-PDA
精明的商家不失时机地打出“自己的饰品自己做”、“DIY(DoItYourself)饰品、真我个性”的广告,推出“自制饰品”服务,吸引了不少喜欢标新立异、走在潮流前端的年轻女孩,成为上海的时尚消费市场。
其市场现状特点具体表现为:
后降支起自右冠
5.左主干LM
左主干开口至前降支(LAD)和回旋支(LCX)分叉处
6.前降支近段pLAD
左主干末至第一大间隔支或第一对角支(直径大于1.5mm),以最近者为准
7.前降支中段mLAD
前降支近段末端至心尖部的一半长度
8.前降支远段dLAD
前降支中段末端至前降支末梢
9.第一对角支D1
10.第二对角支D2
11.回旋支近段pCx
左主干末端至第一钝缘支(OM1)开口
12.第一钝缘支OM1
横穿左室侧壁的第一支钝缘支
13.回旋支中远段LCx
第一钝缘支开口至血管末梢或左后降支开口
14.第二钝缘支OM2
15.回旋支起源后降支L-PDA
后降支起自左回旋支
16.右冠起源后侧支R-PLB
后侧支起自右冠
17.中间支RI
血管起自前降支和回旋支开口分叉处之间
18.回旋支起源后侧支L-PLB
后侧支起自左回旋支
5.4冠状动脉解剖和病理分析
首先应观察冠状动脉主干及次级分支,其次观察各支动脉的开口、走形及与周围重要结构(心腔、主动脉、肺动脉和室间隔)的关系。
管腔的观察应包括直径及壁的平滑度;
应注意腔内密度的变化,并与邻近组织比较;
应结合斑块及其部位评估致心肌缺血的风险;
应测量斑块处的直径评价狭窄程度。
斑块的正性重构,斑块的成分(钙化、非钙化斑和部分非钙化斑)等特征也应写在报告中。
“非钙化斑”的描述较“软斑块”或“富脂斑块”更为准确。
当图像质量够好时,建议描述溃疡、夹层等斑块的形态特征。
如有冠脉动脉瘤,应建议进一步检查其它血管病变。
5.5狭窄程度的定性评价
CCTA报告的目的是为临床医师提供尽可能准确的诊断信息。
临床医师和CT报告医师均应了解CCTA的优势和限度,及其与ICA及心肌灌注检查的区别。
报告应包含诊断医师对病变潜在的病理生理学专业意见。
报告还应专门陈述无法评价的动脉或节段以及为什么。
推荐对狭窄的定性描述及其意义如下:
0—正常:
无斑块和无管腔狭窄
1—轻微:
斑块对管腔造成轻微影响
2—轻度:
斑块致管腔轻度狭窄
3—中度:
斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义
4—重度:
斑块引起血流受阻
5—闭塞
5.6狭窄程度的定量评价
CCTA可经直径和面积法定量评价狭窄程度,但与ICA相比其可重复性和准确性并不高,无法广泛应用。
研究表明,CCTA的直径狭窄程度评价与ICA和血管内超声的结果有很好的相关性,但存在一定的标准误差,因此建议在较宽的范围内描述狭窄程度。
CCTA定量狭窄分类与ICA的狭窄分类一致,并使一些有不确定意义的术语(如“中度”)更加清晰。
例:
“左前降支近段有一非钙化性斑块,致管腔中度狭窄约50-69%”。
直径法狭窄程度分级标准如下。
推荐狭窄程度分级:
有斑块,狭窄<
25%
25%-49%狭窄
50%-69%狭窄
70%-99%狭窄
5.7完全闭塞
因为造影剂注射方式(经静脉注射VS直接注入动脉内)和成像时间(造影剂注射后20-30s)远不同于ICA,冠状动脉急/慢性完全闭塞在CCTA可表现为闭塞段无对比强化,但以远血管显影,即使ICA显示无侧枝血管。
闭塞段内的钙化程度可为PCI手术提供有用的信息,提高手术成功率。
5.8旁路移植物和支架
大量研究表明,CCTA评价冠状动脉旁路移植物是高度准确的。
除了移植血管内狭窄的位置和程度,桥血管的走形和两端吻合口也应描述。
大多数情况下,CCTA评价支架内开通是可行的,但评价支架内再狭窄则高度依赖于支架的尺寸和材质。
支架远端血管显影并不代表支架开通,支架腔内密度减低才是评价再狭窄最有用的信息。
此外,CT对生物可吸收支架和射线可穿透支架的评价值得期待。
6冠状动脉外的心血管发现
扫描范围内,冠状动脉以外的心血管结构包括心包、心腔、房间隔、室间隔、房室瓣、心室-动脉瓣、肺动脉、肺静脉、胸主动脉及分支和中心静脉。
CCTA左心显影时可评价左心房和左心室的心肌肥厚、心腔扩张、心肌变薄、心肌内不强化区、肿瘤和先天畸形等;
改变造影剂注射方式使右心同时显影时,也应描述上述改变。
应认识到,目前CCTA无法显示真正的舒张末期,而在舒张中期和收缩末期测量的心腔大小和壁厚是不准确的。
多期相重建可对左心室功能和瓣膜病变(形态、狭窄及反流)做出评价,瓣膜的形态学评价包括钙化、增厚或其它结构异常。
6.1心肌强化
常规CCTA应评价心肌强化。
在CCTA动脉期,心肌内的低密度区代表因心肌梗塞或重度阻塞性冠心病引起的心肌灌注减少,但也可能是“硬线束伪影”。
大量的研究已证实静息态CT心肌灌注评价心肌梗塞是可行的。
陈旧性心梗一般表现为室壁变薄、密度减低、左室重构和/或钙化、附壁血栓。
正确评价左室心肌应注意以下几个重要方面:
1.以短轴位为基础,在各心脏重建位(短轴位,四腔心位,两腔心位)上观察心肌。
2.平均5-8mm厚度的MRP图像可提高心肌内低密度区的检出。
MIP图像观察心肌时可出现灌注缺损的假象,不建议使用。
3.推荐使用窄的窗宽、窗位(窗宽200,窗位100)提高心肌灌注缺损的检出。
4.左室下侧壁和心尖部易出现“硬线束伪影”。
5.多期相(如有)动态观察可以鉴别心肌灌注缺损和伪影,真正的心肌灌注缺损多个期相均存在,而伪影会有变化。
6.回顾性心电门控采集数据可多期相重建,除冠状动脉解剖,应同时评价心肌强化和心功能。
动态观察有助于检出相同位置的灌注缺损,并与“硬线束伪影”相鉴别。
需注意:
冠状动脉正常或已行血运重建术者,心肌内的局限性低密度区不太可能是真的心肌灌注缺损。
7心脏外结构
钙化积分平扫和CCTA图像均可显示胸部心血管外结构和上腹部结构,包括纵隔、肺门、气道、肺实质、胸膜、胸壁、食道、胃、肝、脾和结肠。
观察上述解剖结构的重要性基于以下两点:
(1)识别原发及继发的相关病变;
(2)识别非心血管疾病的诊断征象。
扫描范围内所有结构如有异常,均应被提及,并给与额外的图像重建及诊断意见。
8第二部分:
冠状动脉CT报告
8.1序
本章节旨在提出规范书写冠状动脉CT报告的关键点,使之成为参考标准。
9简介
CCTA检查的最终目的是给出一份书面报告,即通过CT征象做出相应的诊断。
10报告的格式
10.1简介
强烈推荐CCTA报告应有固定的格式,以确保报告质量。
格式化的报告应有一个标准的模板、列出所有重要的评价点、采用标准化的描述术语,这样既不至于遗漏病变,也使报告更易理解。
此外,报告和原始数据应存储于电子医疗系统内,便于回顾性分析。
10.2报告内容概要
报告内容包括检查步骤、患者信息、扫描参数(图像采集信息)、图像质量、CT征象和诊断,必要时做出临床推荐。
10.3报告内容
报告的内容包括:
(1)评价冠状动脉的粥样硬化病变和其他异常;
(2)评价大血管,心腔、心肌、瓣膜或心包等心血管结构;
(3)评价心功能,包括射血分数和心腔容积;
(4)评价稳定性心绞痛或急性胸痛的低-中风险患者;
(5)对与负荷实验的不一致结果做出解释。
《中华放射学杂志》于2014年刊出了“心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识”。
以下对其中有关诊断报告书写规范加以解读。
10.3.1、报告书写内容:
CCTA诊断报告应该按以下顺序描述:
(1)冠状动脉有无先天性解剖变异,如开口起源异常、走行异常和终止异常等;
(2)冠状动脉供血类型:
包括右优势型、左优势型和均衡型;
(3)冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤;
(4)各支冠状动脉钙化积分,以及患者的总体钙化积分;
(5)按15节段描述≥2mm血管节段有无斑块及其大体组织构成(非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块以非钙化斑块为主,或混合斑块以钙化斑块为主);
同时描述该病变的分布,即局限性(<1cm范围)、节段性(1~3cm)或弥漫性(>3cm);
(6)描述病变导致的管腔狭窄程度,建议按照以下程度分5级,即无狭窄或管腔不规则(指0~25%管腔狭窄)、轻度狭窄(指<50%狭窄)、中度狭窄(指50~70%狭窄)、重度狭窄(指≥70%狭窄)和闭塞(指100%狭窄);
注明不能评价冠状动脉节段的原因(如钙化或各种伪影等);
(7)描述各房室腔大小(主要是左心室)、心肌密度等;
(8)心脏内病变的描述:
包括心肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房耳等;
少数成人先心病,如房间隔缺损、部分性肺静脉畸形引流等也可能被偶然发现。
瓣膜置换术后,如二尖瓣和主动脉瓣,特别是金属瓣膜伪影较多,不是CT评估的最佳适应证;
(9)心脏外病变的描述:
包括扫描范围内的主动脉、肺动脉,以及心包、肺、纵隔、肝脏等;
因为有些病变难以确定,或描述太繁琐而耗时过多,建议报告只将阳性发现加以简单描述,结论中建议进一步检查、随访等;
(10)结论或印象:
包括主要诊断(建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、按照上述狭窄率范围作出初步诊断,建议加上“CT所见提示”几个字,如病变非常明确,可以写“提示冠心病几支病变”的结论)和限度(如各种伪影和钙化等影响诊断)等,以及心脏外的意外发现(建议进一步检查、会诊和随访等)。
10.3.2、报告需要回答的临床问题:
一份优秀的诊断报告,一定设法回答临床需要明确的诊断问题,如“该患者是否有病?
”,如有病,“病变的分布和程度如何?
”,“诊断的限度或者把握度如何?
”;
根据病变程度和特点,间接提示“下一步的检查或者诊断措施是什么?
”,如果根据病变的特征结合临床情况,更进一步思考“治疗策略和预后怎么样?
”。
目前CCTA的优势是观察冠状动脉血管狭窄的同时,能够评价斑块的分布和病理学特征。
在不久的将来,CCTA还能够同时评估心肌灌注和血流储备分数(FFR)等功能学指标,从而判断该病变是否需要介入治疗或者搭桥手术。
10.3.3、报告提示的信息需具备参考价值:
具体来讲,对于门诊患者首次进行CCTA检查,需要明确冠状动脉有无斑块及其狭窄;
如果狭窄估测≥50%,即可初步诊断冠心病,如果狭窄程度在50-70%之间,则可以根据临床情况,选择保守治疗,或者同位素心肌灌注检查;
如果狭窄≥70%,在报告中则建议行进一步检查,包括冠状动脉造影。
对于重要部位的病变,如左主干、前降支和回旋支开口部、右冠状动脉开口部等主干血管开口和分叉病变要重点描述;
对于重度狭窄病变、长段病变、不稳定病变(较大体积的非钙化斑块、阳性重构、小钙化结节)要重点描述并提示在诊断报告的结论中。
在描述可能需要进一步造影检查,甚至有PCI适应证的患者时,需要仔细描述病变累及范围、局部血管直径、钙化程度、分叉病变、闭塞病变(范围、CT值和闭塞长度、远端显影情况)等,这样会让PCI医生有详细的资料参考。
对于有冠状动脉旁路移植(CABG)适应证的患者,除了描述冠状动脉病变外,还应该描述内乳动脉(IMA)解剖和升主动脉管壁钙化和管壁增厚情况等。
对于已知冠心病临床干预后,或者前后两次CCTA检查后,要求详细对照病变的变化进展情况,以利于修改或调整下一步治疗方案。
CCTA报告中,无论何时都要求同时观察心肌病变(包括心肌缺血和心肌梗死)、瓣膜病变、主动脉病变、肺血管病变,以及心腔内异常改变,如房、室间隔、肺静脉、左房血栓、占位病变等,有异常者,一定需要详细描述。
总之,一份合格的CCTA诊断报告,应该体现出该项检查的“必要性”、“可重复性”和“准确性”,为临床提供丰富和充足的诊断信息,乃至为临床治疗方案的确定、干预和治疗疗效的评估提供依据。
10.4患者相关信息
患者的一般资料及病史有助于解读CT发现与临床的相关性。
一般资料包括年龄、性别、体重指数、检查日期和申请检查医生。
病史包括相关的心脏病病史、症状、冠心病高危因素、用药、前期检查及结果和造影剂过敏史等。
表4是CCTA报告的完整内容。
表4心脏CT报告的完整内容
项目
具体内容
必要性
临床资料
总的信息
检查目的、检查日期
必须
患者一般资料
姓名、出生日期、性别、申请检查医生
身高、体重、体重指数
患者病史
症状、风险因素、其他相关检查结果
检查信息
检查类型
检查类型(如冠状动脉增强扫描,钙化计分平扫,心功能评价,肺静脉,其他)
检查设备
扫描仪类型:
探测器排数,单/双源,z-轴覆盖
图像采集
扫描模式,心电门控的模式,是否使用双能量扫描模式
管电流、管电压、剂量调控(如使用)
剂量长度乘积(DLP)
图像重建
扫描和重建期相
层厚、层间隔、重建算法
用药史
倍他乐克、硝酸甘油、造影剂或其他药物的类型及用量
对比剂注射流率
过敏反应
并发症(如有)
患者检查中信息
心率、非窦性心律、心律失常(如有)
结果
扫描质量
整体扫描质量
伪影的类型以及对观察的影响
冠状动脉
钙化计分(如有平扫)
冠状动脉解剖:
冠状动脉优势型,冠状动脉畸形(起源及走形异常),扩张/动脉瘤,(良性)解剖变异,心肌桥
狭窄部位和狭窄程度
无法评价的节段、动脉或整个扫描
致狭窄的斑块类型:
钙化斑块,钙化为主的斑块,非钙化斑块,非钙化为主的斑块,向外重构
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