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死亡病例讨论
·死亡病例讨论
时间:
2012 年 1 月 13 日
地点:
消化科示教室
主持人:
尹兰宁科长
记录:
孔桂香住院医师
参加人员:
医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医
师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳
护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、
张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡
洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。
讨论内容:
1.孔桂香住院医师汇报病例:
患者栾大明,男,36 岁,因“间断呕血、黑便一月余,加重一天
”。
门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期,消化道出血”收住我科。
患者于
入院前 1 月余无明显诱因解黑色成形软便约 200ml,伴乏力,头晕,
出冷汗,无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等,后间断解黑
色和暗红色大便,遂就诊与兰大一院。
于 2011 年 12 月 30 日下午 5
点 35 分收住消化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输
血浆、营养支持等补液治疗,并向家属详细告知病情,下病危通知,
患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便 4 次,约 800—1000ml。
当晚
急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重,肝功能差,无法耐受手术,
建议内科保守治疗,之后仍积极请普外科主任医师会诊,并积极给予
治疗。
由于患者病情危重,多次与家属沟通,并请内科 ICU 予以会诊,
但由于家庭经济条件所限,家属拒绝转入内科 ICU。
患者于 2012 年 1 月 1 日早上 9 点 40 分,自诉心慌、气短不适,
烦躁不安,血氧饱和度波动于 95%—97%,心率 145—158 次/分,呼
吸 33—36 次/分,上级医师查房后指示患者
仍活动性出血,病情危重,随时有生命危险,反复向患者家属交代病
情,并嘱给予西地兰 0.2mg 入壶,申请冷沉淀 5u 改善凝血功能,急查
血常规提示为血红蛋白为 40g/L,拟积极联系输血。
患者于上午 11
时出现上腹部疼痛不适,给与平痛新 20mg 肌注,11 点 45 分出现自主
呼吸微弱,神志不清,心率 150 次/分,血压 108/80mmHg,血氧饱
和度 54%,立即给予抢救,给予面罩吸氧,生理盐水 250ml 快速静滴,
尼可刹米一支入壶,11 点 55 分患者呼之不应,呈叹气样呼吸,血氧
饱和度 67%,血压 74/34mmHg,给予尼可刹米三支入壶,中午 12
点患者仍呼之不应,无自主呼吸,给予心脏胸外按压,监测生命体征,
分别于 12 点 15 分和 12 点 20 分各给予肾上腺素 1 支和肾上腺素 3 支,
12 点 20 分患者血压测不出,继续心脏胸外按压,至 12 点 23 分患者
呼吸、心跳停止,血压测不到,心电图示一条直线,各项生命迹象已
停止,遂宣布临床死亡。
2.死亡诊断:
(1)乙肝后肝硬化失代偿期脾大 、食管下段静脉
曲张、腹腔积液;
(2)消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症;
(3)呼吸循环衰竭
3.死亡原因:
(1) 消化道出血,失血性贫血;
(2) 呼吸循环衰竭。
4.讨论总结:
(一)樊红副主任医师:
患者乙肝后肝硬化失代偿期,
消化道出血,诊断明确,在兰大一院住院治疗后仍反复便血,病情危
重,转入我院,拟尝试行内镜下治疗。
同时外科多次会诊考虑患者肝
功能及一般情况较差,无法耐受手术,建议内科保守治疗或急诊内镜
治疗。
但患者内镜下表现为渗血,未行治疗。
患者反复便血,除食道
外,考虑患者由于凝血功能差,是否存在肠道出血。
最后患者消化道
失血,重度失血性贫血,因呼吸循环衰竭死亡,属于正常死亡。
(二)金安琴副主任医师:
患者病史清晰,诊断明确,患者应该初
次消化道出血后争取外科手术机会,同时患者可能存在门脉高压性肠病,
为上消化道和下消化道出血。
(三)冯彦虎副主任医师:
患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高,
有无肝衰竭表现。
同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察,除食管
静脉曲张外,有无消化道溃疡。
(四)张德奎主任医师:
年轻患者,乙肝后肝硬化,应尽早积极争
取外科手术治疗,转入我院,患者反复出血,失血量过大,一般情况
极差,外科会诊后建议内科治疗,内科治疗效果有限,患者预后差,
最终死亡,属于正常死亡。
(五)尹兰宁科长:
患者在兰大一院住院治疗期间,效果差,后转
入我院,说明病情十分危重,应与家属多沟通。
患者在兰大一院的化
验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现,患者住院后无法行外科手术
治疗,最终因反复出血,呼吸循环衰竭而死亡,属于正常死亡。
死亡病例讨论
讨论时间:
2012.2.3
讨论地点:
消化科示教室
主持人:
金安琴副主任医师
记录:
蒋涛医师
参加人员:
医疗安全科尹兰宁科长、黄晓俊主任医师、张德奎主任医
师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主
治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、
郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳
花、裴江艳、俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰。
讨论内容:
1. 郝晋雍住院医师汇报病例:
患者李秉贤,男,81 岁,因“皮肤巩膜黄染 1 月”于 2012 年 1
月
28 日上午 9 点 58 分入院。
患者于入院前 1 月无明显诱因出现皮肤巩
膜黄染,伴尿黄、乏力、纳差。
皮肤巩膜黄染进行性加重,伴小便色
黄、无呕吐、腹痛,无发热、寒战,无皮肤瘙痒,无咳嗽、可痰,无
头晕、心悸。
入院后积极完善相关检查,给予护肝、退黄、补液、纠
正电解质紊乱对症支持治疗,病情无好转。
经全科病例讨论并得到家
属同意后于 2012 年 1 月 30 日行 ERCP 但插管未成功。
术后患者无特
殊不适,联系放射介入科会诊考虑不宜行 PTCD,患者胆道梗阻无法
解除,黄疸进行性加重。
2012 年 2 月 1 日患者于凌晨 4 点 30 分出现意识间断不清,但呼
之能应,测得生命体征尚平稳,遂给与心电监测、吸氧,给予醒脑静
20ml 静脉滴注,同时向家属多次告知并交代病情,患者病情危重,晚
期肿瘤患者并重度黄疸,存在多功能器官功能不全,随时可能出现呼
吸心跳骤停。
患者家属表示要求次日出院,遂密切观察患者病情变化。
患者于 7 点 20 分突然出现意识丧失,呼吸心跳骤停,心电监测提示为
心率呈一条直线、脉搏血压血氧测不到,血压 78/40mmHg,遂立即
向上级医师汇报,张德奎主任医师组织实行床旁抢救,孔桂香住院医
师、夜班医护人员全体进行抢救。
同时再次向家属交代病情并下病危
通知,给予吸氧、持续心脏胸外按压,并给予肾上腺素 1mg 及尼可刹
米 0.375g 入壶,10 分钟后患者心电图仍为一条直线,遂再次给予肾上
腺素 1mg 入壶及多巴胺静脉滴注,继续胸外按压,抢救半小时后患者
仍无自主呼吸,心电图仍为一条直线,向家属告知家属要求拒绝胸外
按压,即宣布临床死亡,死亡时间:
2012 年 2 月 1 日上午 8 时。
2. 死亡诊断:
(1)法特氏壶腹周围癌
(2)多脏器功能衰竭
(3)梗阻性黄疸(4)胆汁淤积性肝炎(5)中度贫血(6)低钾血
症
(7)反流性食管炎(8)胆囊炎(9)肝囊肿(10)高脂血症
3.死亡原因:
多脏器功能衰竭
4.讨论总结:
(一)金安琴副主任医师:
老年男性患者,入
院时一般情况差,从检查来看患者 20 天血红蛋白由 142 g/L 降至
82 g/L,并出现肾功能不全,常规止凝血时间明显延长,考虑可能存
在壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断,1 月 30 日行 ERCP 插
管不成功,因常规止凝血时间明显延长未行开窗插管、亦未行
PTCD,胆道梗阻无法解除,患者不接受手术拟于 2 月 1 日自动出院。
患者黄疸进行性加重,肌酐、尿素氮进行性加重,诊断为多器官脏器
衰竭,最终临床死亡。
(二)王伟主治医师:
患者老年男性,胆胰系恶性肿瘤患者,患者
高胆红素血症,凝血功能差,在不解除胆道梗阻情况下,内科保守治
疗效果不佳。
因患者胆系梗阻无法解除,属正常转归。
(三)樊红副主任医师:
患者老年男性,恶性肿瘤患者,各项平衡
的调整是治疗的基础,亦是治疗的难点。
严重高胆红素血症引起的心
跳骤停。
(四)张德奎主任医师:
患者病史清楚,病因明确为壶腹部恶性肿
瘤,于患者沟通充分,积极抢救,2 月 1 日晨抽血合理、从复查结果
看患者电解质紊乱得到纠正,肾功能衰竭进一步加重,存在肝功能损
害,肝功能衰竭,患者应答不佳,存在肝性脑病肝昏迷情况。
(五)尹兰宁主任医师:
患者诊断多脏器功能衰竭明确,在无其余
基础病情况下出现由肝功能衰竭引起的肾功能不全。
血电解质紊乱治
疗得当,低钾血症得到纠正。
(六)科主任黄晓俊主任医师:
患者黄疸进行性加重,血红蛋白进行
性下降,尿素氮肌酐进行性升高,患者多考虑多脏器功能衰竭,弹道
梗阻无法解除,肝功能损害不可逆的最终转化为肝功能衰竭,并出现
肾功能衰竭。
原发恶性疾病无法得到控制,治疗难度大。
治疗过程积
极正确,及时与家属多次沟通,并告知病情,抢救及时充分,属正常
死亡。
死亡病例讨论
讨论时间:
2012.4.9
讨论地点:
消化科示教室
主持人:
黄晓俊主任医师
记录:
郝晋雍住院医师
参加人员:
黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金
安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、
高丽萍住院医师、郝艳护士长、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、髙
珑瑜、朱鹤鸣、刘盼、师艳花、裴江艳、张文钰、杨婉卿、俞丽芳。
讨论内容:
1. 潘慧实习研究生汇报病例:
患者刘斌,男,42 岁,因“腹胀 8 月余,加重伴巩膜黄染 1 月”,
于 2012 年 3 月 27 日以“腹腔积液”收住。
患者自述于入院前 8 月因
进食辛辣刺激食物后渐进出现腹胀不适,呈进行性加重,无腹痛,无
皮肤巩膜黄染,无发热,无便血等症状。
入院查体生命体征尚平稳,
积极做各项检查,诊断为多浆膜腔积液,甲亢性心脏病,心律失常,
房颤,药物性肝损伤。
住院期间下病危通知,给予特护,间断吸氧,
西地兰静脉滴注,并给予护肝、退黄、利尿,放腹水及输血浆等治疗。
但患者双下肢浮肿及胸闷气短无明显改善,持续间断吸氧,多次向家
属告知病情,患者病情复杂,预后差。
由于患者肝功能较差,结合内
分泌科会诊建议,临床不考虑应用治疗甲状腺功能亢进药物。
于 2012 年 4 月 5 日上午 8 点 50 分查房时患者胸闷气短明显,发
热,体温波动于 38—39℃咳嗽咳痰较前加重,被动右侧卧位。
无腹痛,
无腹泻,无尿频尿急等症状。
考虑呼吸道感染,行血培养,临床给予
炎琥宁抗病毒及头孢曲松抗炎治疗。
患者心率快且心律失常,药物难
控制,请心内科会诊后给予西地兰及倍他可等治疗,监测心率及血压。
下病危,向家属告知病情。
患者于下午 1 点 20 分胸闷气短加重,烦躁
不安,心电监测示:
心室率 200bps,仍为房颤,偶发室性早搏,血氧
饱和度为 60—80%,血压 113/76mmHg,患者病情危重,下病危,向
家属告知病情,随时可出现呼吸心跳停止,死亡。
患者家属表示放弃
进一步治疗,临床积极请内分泌科及心内科会诊,据心内科会诊意见
再次给予西地兰 0.2mg 入壶。
患者于 1 点 50 分神志欠清,精神差,四
肢皮温低,颜面发绀及肢端发绀,密切监测生命体征,给予积极抢救。
于下午 3 点 55 分患者心室率进行性下降,同时出现叹息氧呼吸,伴血
压测不到,给予吸痰,呼吸兴奋剂尼可刹米 0.375g 及洛贝林 3mg 入壶,
给予多巴胺升压。
于 4 点 05 分,患者呼吸停止,继之心电监测导联示
一条直线,大动脉搏动消失、听诊心音消失,立即给予胸外按压,并
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