完整版家庭病床服务协议书Word格式.docx

完整版家庭病床服务协议书Word格式.docx

《完整版家庭病床服务协议书Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版家庭病床服务协议书Word格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

1、医师查床服务：

每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；

2、会诊服务：

疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

3、护理服务：

护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

4、告知服务：

发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

1、提供的病人资料情况属实;

2、通信方式保证准确通畅;

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续

家庭病床病历

记录时间：

年月日：

健康档案号:

患者姓名：

性别：

年龄：

患者住址：

电话：

联系人姓名:

与患者关系：

联系电话：

建床时诊断:

1、2、

3、4、

家庭病床分型：

治疗型口康复型口舒缓照顾型口

主观资料（S）:

客观资料（0）:

综合评价（A）：

防治计划（P）:

家庭病床查床记录（SOAP记录）

主观资料（S）（:

包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

客观资料（O）:

（包括体格检查、辅助检查）

综合评价（A）:

（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）

（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床

时间）

其他需要说明：

与联系人沟通情况：

家庭病床撤床记录

建床日期：

撤床日期:

诊断：

1、

2、

3、

4、

治疗经过：

撤床医嘱:

家庭病床阶段小结

患者建床日期：

小结日期:

建床诊断：

1、2、

3、4、

建床情况评估：

阶段治疗经过:

阶段治疗评估：

好转口无变化□恶化□其他

护理干预：

相关疾病的健康教育次

时间/次：

20分钟□20-40分钟□小于20分钟□

药物副作用及服药方法讲解口

运动的干预口

患者对疾病的认知度：

清楚口不清楚口模糊口目前患者情况：

目前诊断：

1、2

3、4

责任医师签字:

家庭病床护理病例

护理评估表

般情况

姓名：

年龄：

健康档案号：

评估日期：

年

月

日

资料来源：

病人

□

家属

朋友口

其他：

婚姻状况：

未婚

已婚

离异口

孤寡口

家庭成员：

父母

独居

配偶口

儿子口

女儿□其他口

教育程度：

文盲

小学

中学口

大专以上

健康知识水干：

无知

□-

一般

£

□较咼

职业

民族

籍贯

经济来源

嗜好：

无□烟□酒□其他口

饮食：

偏咸口

偏淡口

偏甜口偏肥腻

□无偏好口

其他

家居环境：

整洁

凌舌L

□电梯口

非电梯口座厕

□蹲厕口

公厕

空气流通：

清新

浑浊

□欠佳口

活动空间：

宽敞

狭窄

光线：

充足

微弱

一般面积：

离医疗机构距离:

心理状态

一、情绪

稳定口易激动□焦虑口恐惧口孤独无助口压抑□开朗口悲哀口

二、对病情态度：

积极口消极口可接受口不接受口

三、对疾病认识：

不理解口部分理解口完全理解口

四、解决问题能力：

与人商量口独立处理口听其自然口

身体状况

一、生命体征：

T

CP

次/分钟R

次/分钟BP/mmHg

体重

kg

、

意识状态：

1、呼之

能应

不应口

2

、对答

切题

不切题口

3

、定向

正确

不正确口

三、

皮肤：

完整

□苍白

黄疸

□潮红

□发绀

□水肿

□脱水

皮疹口

出血点□

压疮

□:

部位

范围

cm

伤口

:

cm其他：

四、

口腔：

正常

□溃疡

假牙

五、

食欲：

□食欲不振

吞咽口

困难口

恶心

呕吐口

鼻饲口半流食□流食□软饭口

六、咳嗽：

有□无□痰：

有□无口易咳出口不易咳出口

稀口稠口颜色：

七、活动能力：

正常口受限口水肿□疼痛□偏瘫口

活动后气促：

有□无口

偏瘫口全瘫口（瘫痪部位）

八、表达能力：

正常口欠佳□差口失语口

九、听觉：

正常口欠佳□（左耳□右耳口）聋（左耳口右耳口）十、视力：

正常口欠佳□（左眼口右眼口）盲（左眼口右眼口）十^一、睡眠：

正常口入睡困难口易醒□多梦口失眠口

睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物口其他催眠方法：

十二、排泄：

1、大便：

正常口便秘□失禁口腹泻次/日，其他_

、小便：

正常口尿潴留□尿频□尿痛口尿急口

尿失禁□血尿口其他

十三、疼痛：

有口无口位置：

持续口间歇口

使用药物：

有□无口

十四、过敏史：

有□无□（过敏源症状不明确口）

十五、评估内容及结论：

责任护士签字:

家庭病床护理纪录单

社区卫生服务中心/站

性别：

年龄：

健康档案号：

诊断1、2、3、4、

日期

健康问题

健康指导内容

效果评价

签名

治疗及护理记录

医嘱日期

医嘱内容（剂量、方法）

停止日期

治疗记录及护理记录

（包括非药物干预、健康教育）

执行人签字

医嘱单

科病房（第页）

病例副页

科别健康档案号第页

检验报告粘贴单

心电图号

病房

曾用药品

心电图报告单

姓名日期

性别_年龄_科别

临床诊断

节律

P-R

QRS

Q-T

R-R

心率

Q-T最大值

秒

次/分

心电图特征:

心电图诊断

医师:

年月曰