医疗质量安全管理规章制度Word文档下载推荐.docx
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二、目标:
1、逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。
2、通过全面质量管理,使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。
3、加强管理,促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶,各项事业发展驶入快车道。
三、健全质量管理及四级质量监督考核体系
医院设立医院质量与安全管理委员会,形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。
(一)医院质量与安全管理委员会
主任:
副主任:
委员:
各职能部门负责人,各临床科室主任、护士长,各医技科室负责人。
办公室设在质控部,负责日常工作。
委员会职责
1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。
保证医疗安全,严防差错事故。
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。
5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
6、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的.修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。
(二)医疗质量控制检查组
组长:
副组长:
医疗质量控制检查组职责
1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。
2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则,并认真落实执行。
3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
4、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与奖金挂钩。
(三)科室医疗质量控制小组
成员:
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下:
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的`会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程:
1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南,制定我院常见疾病的诊疗指南,全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。
2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:
病历书写制度及规范
危急重症抢救制度及首诊责任制
三级医师负责制及查房制度
术前讨论及手术审批制度
手术安全核查及手术风险评估制度
手术分级管理制度
“危急值”报告制度
医嘱制度
会诊制度
值班及交班制度
危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
医疗安全(不良)事件报告制度
传染病登记及报告制度
临床用血审核制度
查对制度等
4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
5、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范,要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所,重点环节和重点病人群医疗质量安全。
抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制
(一)规范并坚持医院工作例会制度
1、定期参加院办公会,各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作,以沟通和处理一些临时事务,院领导总结并安排部署下一月工作。
2、定期参加院周会,公布上月医疗质量和医疗安全情况,提出整改措施。
3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会,药事管理委员会,各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。
评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。
4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。
(二)分管院长医疗质量查房制度:
一次/周;
可以与行政查房合并。
查房内容:
1、病例或病历抽查;
2、现场抽查或考察;
3、文件,记录检查;
4、典型调查;
5、临床医疗质量
查房的程序(分四步):
第一步:
先到病房看病人诊疗质量;
具体程序是:
(1)住院医师报告病历;
(2)主治医师分析病历;
(3)提问、检查和答辩;
(4)由科主任作小结;
第二步:
科主任、护士长汇报工作。
具体内容是:
(1)本月工作任务完成情况;
(2)质量管理工作情况和存在的问题;
(3)对有关科室和院级领导的意见和要求。
第三步:
各职能部门(医教、护理、后勤等)对科室文件、记录等相关内容检查。
第四步:
综合评价:
评价总体质量管理情况,指出问题,提出整改要求。
各职能科室做好记录。
(三)医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导:
一次/周,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风,病历质量(具体见附则)。
以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。
(四)全院业务学习及培训:
每月1-2次,由科教部和护理部共同组织。
(五)医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
(六)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。
(七)职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。
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