中小学生心理健康档案表格.docx

中小学生心理健康档案表格.docx

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中小学生心理健康档案表格

班级：

姓名：

学生心理档案

1．基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2．家庭情况、

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度

初中

高中

大学

研究生以上

喜爱

较

喜爱

无

所谓

不

喜爱

父

母

继父

继母

养父

养母

爷爷

奶奶

是否独生子女

是（）

否（）

家庭气氛

宽松（）

较为宽松（）

一般（）

较为紧张（）

紧张（）

经济状况（年家庭经济收入金额）

亲子关系

家长为尊（）

朋友相待（）

儿女最大（）

直接监护、教育者

教育方式

说教为主（）

有时打骂（）

比较随意（）

任其发展（）

3．学生的学习状况

学业成绩

优秀（）

较为优秀（）

一般（）

较低（）

低（）

喜爱科目

习惯养成

好（）

较好（）

一般（）

较差（）

差（）

思想品德

好（）

较好（）

一般（）

较差（）

人际关系

好（）

较好（）

一般（）

较差（）

奖惩情况

干部职务

4．学生经历的重大事件

家庭成员变化

与教师.同学人际关系变化

生活条件改变

教育环境变化

其它

5．困惑与烦恼

6．学生的个性与能力

性格

内向（）

以内为主（）

以外为主（）

外向（）

不确定（）

气质

胆汁质（）

多血质（）

粘液质（）

抑郁质（）

混合（）

兴趣

心理

理想

明确且强烈（）

明确但不强烈（）

强烈但不明确（）

不明确也不强烈（）

无法判断（）

班级心理辅导记录

辅导地点：

辅导时间：

班主任：

学生

姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

辅导感悟：

团体心理咨询记录

年月日自时分始，时分结束。

成员列表

姓名

性别

班级

团体简介

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

咨询过程：

咨询效果：

咨询感悟：

咨询员：

心理咨询记录（面询）

年月日自时分始，时分结束。

学生姓名

班级

性别

年龄

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

咨询过程：

咨询效果：

预约下次咨询时间：

年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：

咨询员：

学校心理咨询室记录薄

N：

序号

时间

来访对象

事由概述

备注

与教师沟通记录

年月日自时分始，时分结束。

教师姓名

性别

学历

职业

备注

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分始，时分结束。

沟通感悟：

咨询员：

与家长沟通记录

年月日自时分始，时分结束。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分始，时分结束。

沟通感悟：

咨询员：