颈椎病诊疗方案docWord格式.docx

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颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。

如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。

二．神经根型颈椎病1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。

有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。

2．上肢放射性疼痛或麻木。

这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。

疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。

有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。

颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。

3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。

可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。

晚期可以出现肌肉萎缩。

4．临床检查：

颈部僵直、活动受限。

患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。

椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。

椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。

仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。

三．脊髓型颈椎病1．多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。

继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。

严重者步态不稳、行走困难。

患者双脚有踩棉感。

有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。

2．出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。

严重者甚至不能自己进食。

3．躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。

同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

4．部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。

如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。

性功能减退。

病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。

5．临床检查：

颈部多无体征。

上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。

四肢肌张力增高，可有折刀感；

腱反射活跃或亢进：

包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；

髌阵挛和踝阵挛阳性。

病理反射阳性：

如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。

浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。

如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。

四．交感型颈椎病1．头部症状：

如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。

偶有因头晕而跌倒者。

2．眼耳鼻喉部症状：

眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；

耳鸣、耳堵、听力下降；

鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；

味觉改变等。

3．胃肠道症状：

恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。

4．心血管症状：

心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

5．面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。

以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。

颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。

6．临床检查：

颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。

有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。

五．椎动脉型颈椎病1．发作性眩晕，复视伴有眼震。

有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。

这些症状与颈部位置改变有关。

2．下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。

3．偶有肢体麻木、感觉异常。

可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

【中医疗法】颈椎病的治疗有手术和非手术之分。

大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。

非手术治疗目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。

非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。

（1）中医中药治疗根据辩证选择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、颈痛颗粒、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾骨胶囊、云南白药胶囊、大活络丸、小活络丹、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用银杏达莫、注射用灯盏花素等中成药口服或静滴。

辨证治疗1.风寒痹阻证治法：

祛风散寒，祛湿通络。

方药：

羌活胜湿汤加减。

羌活独活藁本防风等。

2.气滞血瘀证治法：

行气活血，通络止痛。

桃红四物汤加减。

熟地当归白芍等。

3痰湿阻络证治法：

祛湿化痰，通络止痛。

半夏白术天麻汤加减。

白术半夏天麻茯苓等。

4.肝肾亏虚证治法：

补益肝肾，通络止痛。

肾气刃加减。

熟地怀山药山茱萸丹皮等。

5.气血亏虚证治法：

益气温经，和血通痹。

黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪芍药桂枝生姜大枣等。

①颈型颈椎病：

宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。

②神经根型颈椎病：

分为：

以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；

如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。

以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。

③椎动脉型颈椎病，分为：

头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草）；

偏痰湿，宜半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣）等。

头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。

头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。

④脊髓型颈椎病：

肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。

如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。

⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。

2．推拿和正骨手法患者正坐，医者站在背后施按揉法于风府、肩中俞、肩外俞、天宗穴，能舒筋通络，使颈肩部痉挛的肌肉得以放松。

再用滚法于颈肩部，以斜方肌为重点，施法3～5分钟后，医者一手扶头顶，一手施法于颈胸椎部，在滚的同时，配合颈椎屈伸被动运动3～5次。

接着颈及患侧肩部，配合颈椎侧屈被动运动3～5次。

最后医者一手托住健侧下颌，一手滚颈肩部，配合颈椎旋转被动运动，最后以放松手法结束操作。

颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。

椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。

难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。

3．针灸疗法治法：

活血通经。

以颈夹脊及手足太阳、少阳经穴为主。

取穴：

风池颈夹脊天柱肩井后溪合谷外关悬钟阿是穴配穴：

气滞血瘀者，加内关；

肩痛者，加肩髃；

背痛者，加肩外俞、天宗。

用毫针泻法或平补平泻，气血运行不畅者加用温针治疗，上肢麻木者加用电针刺激。

小针刀取穴：

痛点为主穴。

阳明经头痛配合谷、内庭穴；

少阳经头痛配足临泣、风池穴；

太阳经头痛配昆仑、后溪穴。

方法：

用直刺法。

轻轻纵剥1-2次即可，可配合局部推拿以增强疗效。

剥离方式有：

1、顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥--即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作（不是上下提插），使横向粘连的组织纤维断离、松解。

2、做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。

3、做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作，使无一定规律的粘连组织纤维断离松解。

剥离动作视病情有无粘连而采纳，注意各种剥离动作，切不可幅度过大，以免划伤重要组织如血管、神经等。

银质针用长12cm，直径1mm的银质针，患者俯卧位，用记号笔进行标点，常规消毒铺单，于标点处进针，直达骨膜下，针尾置专用加热仪，定时40分钟。

起针后的针眼让其暴露，3天内不接触水或不洁物。

其他疗法：

中药贴敷、熏蒸、刮痧、拔罐、穴位注射等中医特色治疗。

【康复治疗】1．物理治疗物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。

常用治疗方法：

①直流电离子导入疗法：

用正清风痛宁置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；

牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。

⑥牵引禁忌症：

牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；

脊髓受压明显、节段不稳严重者；

年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。

3．运动治疗颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。

运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。

长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。

颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。

此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。

可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。

运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。

具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。

4．矫形支具应用颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。

最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。

颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。

乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。

但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。

无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。

这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。

除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。

对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。

【手术治疗】手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。

脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；

神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；

保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。

必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。

手术术式分颈前路和颈后路。

1、前路手术经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。

其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。

在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。

前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：

1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；

节段性不稳定者。

植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。

椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。

对于孤立型OPLL；

局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。

如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。

对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。

2．后路手术经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。

常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。

手术适应证：

脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；

多节段OPLL；

颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。

有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。

3．康复治疗颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。

围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。

“颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。

4．疗效评定①.上肢功能（左右分查，共16分）无使用功能（0分）勉强握食品进餐，不能系扣写字（2分）能持勺子进餐，勉强系扣，写字扭曲（4分）能持筷子进餐，能系扣，但不灵活（6分）基本正常（8分）②.下肢功能（左右不分，共12分）不能端坐，站立（0分）能端坐，但不能站立（2分）能站立，但不能行走（4分）扶双拐或需人费力搀扶勉强行走（6分）扶单拐或扶梯上下楼行走（8分）能独立行走，跛行步态（10分）基本正常（12分）③.括约肌功能（共6分）尿潴留，或大小便失禁（0分）大小便困难或其它障碍（3分）基本正常（6分）④.四肢感觉（上下肢分查，共4分）麻、痛、紧、沉或痛觉减退（0分）基本正常（2分）⑤.束带感觉（躯干部，共2分）有紧束感觉（0分）基本正常（2分）总评分：

Ⅰ级肢体残疾：

0～10分，完全不能实现日常生活活动。

Ⅱ级肢体残疾：

11～22分，基本不能实现日常生活活动。

Ⅲ级肢体残疾：

21～30分，部分实现日常生活活动。

Ⅳ级肢体残疾：

31～40分，基本实现日常生活活动。

手术治疗前后分别评分，以计算出改善率，即（改善分/损失分）×

100％（改善分＝术后评分-术前评分，损失分＝40分-术前评分）。

【辩证施护】1、一般护理对急性发作期的患者，观察颈项部强硬、疼痛程度、麻木感觉、异常等情况。

颈、肩、背疼痛，头痛、头晕，适当卧硬板床休息。

运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免长时间低头。

2.给药护理用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，以免加重病情。

风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。

热痹者，汤剂宜偏凉服。

3.饮食护理饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。

风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。

4.情志护理要关心患者，給于心理安慰。

减轻其痛苦，使其积极配合治疗与护理。

5.健康指导本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地。

加强护理及功能体育锻炼，增强体质。

不适随诊。

【颈椎病的预防】随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。

但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。

一．正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。

病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。

因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。

二．关于休息颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。

从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。

枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。

三．关于保健1．医疗体育保健操的锻炼无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。

加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。

颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。

避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。

2．避免长期低头姿势要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。

工作1小时左右后改变一下体位。

改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。

3．颈部放置在生理状态下休息一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。

侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。

4．避免颈部外伤乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。

出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。

5．避免风寒、潮湿夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。

6．重视青少年颈椎健康随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。

建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。

【出院标准】1．颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。

2．日常生活能力基本恢复。

3．没有需要住院治疗的并发症。

【疗效标准】临床控制：

治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状控制。

显效：

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作。

有效：

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善。

无效：

治疗后症状体征与治疗前无明显改善。

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