最新内科门诊病历模板资料Word下载.docx

最新内科门诊病历模板资料Word下载.docx

《最新内科门诊病历模板资料Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新内科门诊病历模板资料Word下载.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼急性上呼吸道感染（新生儿）

主诉发热1小时

现病史家长代诉：

患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检体温:

38.0℃，呼吸:

21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。

咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性（-）。

❽急性支气管肺炎（小儿）

主诉发热2天

现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°

c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。

，腹部，平坦。

❾急性支气管炎_

反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

　　现病史：

患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。

以秋冬季好发，每次持续至少两周。

患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；

伴乏力、发热，T:

38.2°

左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

❿急性支气管炎1

主诉咳嗽10余天

现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。

自服药物无效来诊（具体药物不详）。

70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

⑪急性支气管炎2

现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。

曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

⑫急性支气管炎3

主诉发热、咳嗽、胸疼5天

现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°

.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。

自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.

100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

⑬急性支气管炎4

主诉反复发热、咳嗽5天

现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。

于今天来诊，接诊时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

⑭慢性阻塞性肺疾病

主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天

现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。

曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。

近来发作频繁，活动感气促。

咳喘加重。

体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。

鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。

颌下淋巴无肿大无触痛。

桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。

腹平坦，肝脾未触及。

⑮慢性肺源性心脏病

主诉心绞痛

现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检血压：

130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）

⑯肺炎

主诉畏寒发热咳嗽1周

现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。

在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

℃，脉搏:

次/min，呼吸:

次/min，血压:

BP/mmHg，神清，呼吸平稳。

皮肤无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结末触及。

咽充血，扁桃无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。

双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。

心脏听诊正常。

⑰支气管哮喘

主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。

用药及诊断不祥。

平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。

今上述症状再次出现。

故来诊。

130/80mmHg，呼吸；

18次/分钟；

双肺呼吸音粗，哮呜音散在。

剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）

⑱鼻出血

主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

⑲鼻腔异物

主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

体检

鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。

⑳鼻中隔偏曲

主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

21变应性鼻炎

主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

22急性鼻炎

主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

23急性扁桃体炎

主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。

现病史

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

体检一般情况可，急性面容，体温380C。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

24急性化脓性鼻窦炎

主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

25急性会厌炎

主诉咽痛5小时

现病史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

体检T38°

CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

26急性咽炎

现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。

体检一般情况可。

体温不高。

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

27慢性单纯性鼻炎

主诉间断性双侧鼻堵二年余。

现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

体检双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

28变应性鼻炎

×

年×

月×

日

患者：

xx女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

P.E：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp：

变应性鼻炎

R：

1．过敏原皮肤试验。

2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3．西替利嗪10mgqd

4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：

xxx

29急性鼻炎

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：

急性鼻炎

1．注意休息。

2．抗病毒口服液10mltid

3．感冒通2＃tid

4．1％呋喃西林麻黄素10ml×

1/2-3滴一日三次

30慢性单纯性鼻炎

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

慢性单纯性鼻炎

1）锻炼身体，增强体质。

2）1％呋喃西林麻黄素10ml×

31鼻中隔偏曲

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

鼻中隔偏曲

建议手术治疗。

32急性化脓性鼻窦炎

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

急性化脓性上颌窦炎（右）

1）克拉霉素0.5qd

3）吉诺通0.3tid

4）鼻窦CT（冠状位）

5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

33鼻出血

患者xxx男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

P.E：

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

鼻中隔偏曲

鼻出血（左）

R：

1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。

2，复方薄荷油10ml点鼻，一日三次

3，忌食辛辣刺激食物

4，三日后复诊

34慢性咽炎

主诉咽部异物感1月。

现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

体检一般情况好。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰。

未及肿大淋巴结。

35慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

既往史：

一般情况好。

耳：

鼻：

咽：

喉：

颈部淋巴结：

慢性咽炎

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、中药：

冬凌草片100#/4#Tid

签名：

xxx

36急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

一般情况可，急性面容，体温380C。

急性扁桃体炎

1、含片：

2、嗽口：

口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽

3、抗生素：

泰力特0.25X6#/0.25Qd

4、中药清热解毒：

清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid

5、清热解痛药：

泰诺10#/1#Prn

37急性咽炎

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

一般情况可。

急性咽炎

2、抗生素：

3、中药清热解毒：

双黄连10支X2盒/1支Tid

38咽异物

主诉食鱼后咽部异物感3小时

现病史患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

体检双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

39急性化脓性中耳炎

主诉右耳痛3天伴流脓1天

现病史3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。

既往无中耳炎史。

体检右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。

左耳道清洁，鼓膜正常。

40急性外耳道炎

主诉挖耳后右耳剧痛一天。

现病史昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。

无耳溢液，无听力下降。

体检右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。

软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。

左耳（—）鼻、咽、喉（－）。

41急性外耳湿疹

主诉左耳痒伴流黄水3天

现病史3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。

并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。

轻微耳鸣，持续低调。

无明显听力减退。

无耳痛。

无眩晕及口眼歪斜。

2年前患过荨麻疹。

否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。

否认药物、食物过敏史。

体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。

耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。

鼓膜完整，轻度充血。

表面附着分泌物及上皮屑。

42良性阵发性位置性眩晕

主诉眩晕2天

现病史患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。

伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。

既往：

3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。

否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

体检一般情况可，神清、精神可。

Bp：

130/90mmHg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。

电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能试验：

位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。

43慢性外耳道炎

主诉双耳骚痒三月。

现病史三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。

有时耳内有少量黄水样分泌物。

偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。

无特殊。

体检双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。

双侧鼓膜完整，轻度粗糙。

鼻、咽、喉（－）。

44梅尼埃病

主诉眩晕、呕吐，伴有头胀1小时

现病史4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。

口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。

体检一般情况可，神情、精神可。

水平旋转性眼震2度，向左。

电测听：

低频下降型听力曲线，骨导下降：

PTA45dB。

重振、阈上听功能试验（+）

声导抗：

A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：

－SP/AP>

0.38OAE：

耳蜗功能中度受损ABR：

潜伏期（-），阈值65dB甘油实验（+）前庭功能试验：

右侧前庭功能减退。

45梅尼埃病

4年