神经外科临床路径1大全.docx

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神经外科临床路径1大全

神经外科临床路径（3个）

2010-01-2909:

10:

28来源：

卫生部作者：

浏览：

955次

颅前窝底脑膜瘤临床路径

（2009年版）

一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：

C70.002/D32.013/D42.002）

适用对象：

行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:

01.51）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.临床表现：

肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。

2.辅助检查：

头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技

术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人

民卫生出版社）

1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。

（四）标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C70.002/D32.013/D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.所必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）血型；

（3）凝血功能；

（4）肝肾功能、血电解质、血糖；

5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

6）胸部X光片，心电图；（7）头部MRI；

（8）颅底CT扫描；

（9）视力、视野检查。

2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：

全麻。

2.手术方式：

冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。

3.手术内固定物：

颅骨固定材料等。

4.术中用药：

激素、抗菌药物、麻醉常规用药。

5.输血：

视手术出血情况决定。

（九）术后住院恢复10天。

1.必须复查的检查项目：

头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。

2.术后用药：

抗癫痫药物。

（十）出院标准。

1•患者一般状态良好，饮食恢复。

2体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3•复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。

（十一）变异及原因分析。

1•术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,

严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2•术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3

主

□病史采集，体格检查

□汇总辅助检查结果

□术者查房

要

□完成病历书写

□上级医师查房，对患者病情及术前

□根据术前检查结果

检查准备情况进行评估，必要时请相关科

论，明确诊断，决定术

诊

□完善检查

室会诊

案

疗

□预约影像学检查

□完善术前准备

□向患者和/或家属交代病情，并签

署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

工

□预约视力、视野检查

作

□向患者家属交代手术可能达到

的效果及手术风险

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

□一级护理

□一级护理

□一级护理

□饮食

□饮食

□术前禁食水

临时医嘱：

□通知家属

□血常规、血型，尿常规

临时医嘱：

重

□凝血功能

□备皮、剃头

占

八、、

□肝肾功能、血电解质、血糖

□麻醉科会诊

医

□感染性疾病筛查

□抗菌药物皮试

嘱

□胸部X光片，心电图

□根据手术情况备血

□头颅MRI

□颅底CT

□视力、视野检查

□必要时查心、肺功能

主要

□观察患者一般状况

□观察患者一般状况

□观察患者一般状况

护理

□观察神经系统状况

□观察神经系统状况

□观察神经系统状况

工作

□完成入院宣教

□术前准备

病情

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（手术当天）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

主

要诊疗工作

□手术室内核对患者信息无误

□全麻下冠切经额开颅颅前窝底

脑膜瘤切除术

□完成手术记录和术后记录

□完成病程记录

□观察患者视力变化

□切口换药

□复查血常规、肝肾功能及血电解质

□完成病程记录

□观察视力视野

□观察有无脑脊液鼻漏

重

占

八、、

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□禁食水

□多参数心电监护

□吸氧

□脱水治疗

临时医嘱：

□预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野

长期医嘱：

□一级护理

□流食

临时医嘱：

□换药

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察患者的视力视野

□观察有无脑脊液鼻漏

□血常规

□肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□一级护理

□半流食

临时医嘱：

□观察记录患者神志、瞳孔、生命

体征

□观察患者的视力视野

□观察有无脑脊液鼻漏

主要护理

工作

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命

体征

□观察患者的肢体活动

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察患者的视力视野

□观察有无脑脊液鼻漏

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命

体征

□观察患者的视力视野

□观察有无脑脊液鼻漏

病情

□c□有，原因：

□无0有，原因：

□c口有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

主

□完成病程记录

□嘱患者在床上坐起锻炼

□嘱患者在床上坐起锻炼

要

□观察视力视野

诊

□观察有无脑脊液鼻漏

疗

□复查血常规

工

□复查肝肾功能及血电解质

作

□预约头颅MRI检查

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

□一级护理

□二级护理

□二级护理

重

□半流食

□普食

□普食

占

□观察记录患者神志、瞳孔、生

点

命体征

医

临时医嘱：

嘱

□血常规

□肝肾功能及血电解质

□头颅MRI检查

主要

□观察患者一般状况

□观察患者一般状况

□观察患者一般状况

护理

□观察神经系统状况

□观察神经系统状况

□观察神经系统状况

工作

□观察记录患者神志、瞳孔、生

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体

□观察记录患者神志、瞳孔、生

丄作

命体征

征

命体征

病情

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

住院第10天

住院第11天

（术后第6天）

（术后第7天）

□观察切口情况

□切口拆线

□神经系统查体

□切口换药

□记录术后症状和体征变化

□复查血常规、肝肾功能及血电

解质

□嘱病人离床活动

长期医嘱：

长期医嘱：

□二级护理

□二级护理

□普食

□普食

临时医嘱：

□拆线

时间

诊

疗

工

作

长期医嘱:

重

占

八、、

□普食

临时医嘱:

嘱

□停用脱水药物

□二级护理

医

住院第12天

（术后第8天）

□

□

血常规

肝肾功能及血电解质

主要护

□观察患者一般状况

□

观察患者一般状况

□观察患者一般状况

理

□观察神经系统状况

□

观察神经系统状况

□观察神经系统状况

工作

□注意患者营养状况

□

注意患者营养状况

□注意患者营养状况

病情

□无□有，原因：

□无

□有，原因：

□无□有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

住院第13天

住院第14天

时间

（术后第9天）

（术后第10天）

主

□

神经系统查体，对比手术前后症状、体征变

□

确定患者可以岀院

化

要

□

汇总术后辅助检查结果

□

向患者交代岀院注意事项、复查日期

诊

□

评估手术效果

□

通知岀院处

疗

□

开岀院诊断书

工

□

完成岀院记录

作

重

长期医嘱：

□

岀院通知

占

八、、

□

二级护理

□

岀院带药

医

□

普食

嘱

主要护

□

观察患者一般状况

□

帮助病人办理岀院手续

理

□观察神经系统状况

工作

□注意患者营养状况

病情

□无□有，原因：

□无□有，原因：

变异

1.

1.

记录

2.

2.

护士

签名

医师

签名

颅后窝脑膜瘤临床路径

（2009年版）

一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：

D32.012/D42.003/C70.003）

行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD-9-C