门诊病历书写规范样本.docx
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门诊病历书写规范样本
甘肃省门诊病历书写规范
依照甘肃省医改实行方案规定,患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本费用及其带来不便,以保证患者诊治疾病持续性,减少不必要重复检查。
一、门诊病历记录原则和规定
1、甘肃省门诊病历规定印刷格式统一、书写内容和规定统一。
(见附一)
2、该门诊病历合用于全省各医疗机构。
负责印制甘肃省门诊病历医疗机构须在封底右下角注明医疗机构名称。
3、所需记录内容要建立统一原则。
4、所记录内容应遵循简要扼要、重点突出、无遗无漏原则。
5、记录描述应当使用医学术语。
6、实习医师书写门诊病历记录必要有带教医师审视签字并盖章,否则为无效病历。
7、记录内容文字清晰,无自造字或不规范字浮现。
8、记录取笔必要使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。
仅供病人本人使用,不得记录她人有关资料。
10、住院病人出院时,主管医师应将其住院状况记入该病人门诊病历。
二、甘肃省门诊病历记录内容规定
1、甘肃省门诊病历首页普通项目
姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址(单位)电话药物、食物过敏状况。
初次就诊日期年月日时分
首诊医院首诊科室初次就诊状况急诊平诊
普通项目填写规定:
不能有缺项。
患者住址或单位要详细,便于及时联系。
急诊患者或病情较重患者就诊时初次就诊日期应记录届时、分,平诊患者应记录届时。
2、主诉
依照患者提供病史,严格按照主诉书写规定(涉及患者重要症状,症状浮现部位和发生时间三大要素)描述主诉。
3、现病史记录规定
简要扼要记录患者发病时诱因,浮现首发症状部位、性质、持续时间以及随着症状和发病及本次就诊时变化。
本次就诊前已实行医学干预者,要描述干预方式、办法、计量和成果。
对患者具备诊断和鉴别诊断价值阴性症状或体征要进行记录。
4、既往史
记录病人过去健康状况。
5、体格检查内容和规定
应按系统顺序,仔细检查患者全身状况。
规定:
一方面要对就诊患者行生命体征检查和记录(T、P、R、BP)普通状态:
不能漏掉对患者就诊时神智状况,就诊时体征状况和询问时回答问题敏锐限度和状态判断。
纯熟全面体检,但记录要重点突出。
记录患者存在阳性体征和与本次就诊诊治密切关于阴性体征。
6、辅助检查
依照患者本次就诊诊断规定,开出实验室检查,影像学检查申请,甚至其她科室会诊等。
规定:
首诊患者辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。
对所开辅助检查项目即也许获取成果要将其成果记录在所申请项目后记载。
当天不能报告辅助检查成果,待病人复诊时,应将其成果记录在复诊记录中。
若辅助检查项目为有创诊断,要按有创诊断制度管理,进行有创诊断前告知和签字,并且门诊病历中要有有创诊断前执行医师告知签字和操作成果记录。
7、门诊诊断
规定:
门诊初步诊断应写在首页病历右下方
依照病史、体征、辅助检查、门诊可拟定诊断精确写出疾病名称。
依照患者病史、体征和辅助检查成果而不能在首诊时做出诊断可做出拟诊断。
如发热因素待查,黄疸因素待查等。
避免以患者症状或体征作为诊断。
如:
发热、腹疼或贫血等。
诊断排序,以本次就诊最重要疾病列为第一诊断。
依次依照疾病限度由重到轻排列。
8、解决意见
内容:
对疾病诊断或限度需进一步理解者,可提出再检查项目。
门诊医嘱,药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。
门诊留观,重要是某些门诊急诊病例,专科不明确或病情不够收住原则,病人离院治疗又有一定危险者。
对门诊就诊已确诊又符合住院原则病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名
规定:
医师签名应写在首页病历解决意见后下一行右下角。
医师签名必要本人不能代签。
签名规定笔迹清晰可辨认。
医师盖章不能代替医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和规定
1、规定:
门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必要携带甘肃省门诊病历手册
2、内容:
接诊医师一方面注明复诊医院名称及就诊时间(年、月、日、时、分)。
接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反映、辅助检查成果进行认真记录。
对首诊时阳性体征要进行再次检查和记录。
对复诊时浮现新体征要进行认真检查和记录。
若复诊时患者辅助检查成果或病情变化,需对首诊诊断进行修正或补充时,应填写复诊修正或补充诊断。
写在复诊病历记录右下方。
(并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样)
复诊解决意见同首诊规定。
医师签名盖章。
四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表
(一)
五、甘肃省门诊病历书写格式见附表
(二)
六、甘肃省门诊病历范例见附件(三)
封面
全省通用
病人保存
就诊必带
甘肃省
门诊病历
注:
1、甘肃省门诊病历规格:
13×19cm
2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2:
书写规定。
封底
×××××××医院印制
注:
1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
附二
甘肃省门诊病历首页
门诊号NO
姓名
性别
年龄
民族
职业
籍贯
婚姻
药物食物过敏史
住址(单位)
电话
首诊日期
首诊状况
急诊平诊
首诊医院
首诊科室
主诉
现病史
既往史
体查
初步诊断
建议检查
解决意见
医师签名
甘肃省门诊病历续页
姓名性别年龄民族籍贯门诊号数
附三
门诊病历范例
(一)甘肃省门诊病历首页
门诊号NO
姓名
赵大勇
性别
男
年龄
62岁
民族
汉
职业
教师
籍贯
××
婚姻
已婚
药物食物过敏史
青霉素过敏(+)
鱼、虾过敏(+)
住址(单位)
兰州市大沙坪63号
电话
×××××××
首诊日期
6月7日9时30分
首诊状况
急诊
平诊
√
首诊医院
××××
首诊科室
××××
主诉:
间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史:
患者于10天前上午无明显诱因突然浮现尿色变红,呈粉红色,含褐色扁豆大小血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛,也无排尿困难及发冷发热。
即去社区中心医院就诊,尿常规检查红血球满视野。
予以肌注安络血仍不见好转。
于今晨来我院就诊。
既往史:
既往身体健康,3年前因夜尿增多,排尿费力诊断为前列腺肥大。
但无血尿史。
体查:
T36.4℃P80次/minR16次/minBP140/80mmHg。
神智清晰,自动体位,回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺未闻及病理性杂音,律齐。
腹平软,肝、脾未触及,无压痛。
双肾未触及,无扣击疼。
双侧输尿管走行区无压痛。
膀胱不膨隆无压痛。
阴茎,阴囊正常。
左侧精索静脉轻度曲张,双侧输精管光滑,无串珠状变化,双侧睾丸未见异常,右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节,不移动,轻度压痛。
脊柱四肢正常,未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊:
前列腺5×5.5cm,中央沟消失,表面光滑,无压痛,未扪及结节。
初步诊断:
1、膀胱癌?
2、前列腺增生?
3、附睾结核(右侧)?
建议检查:
1、尿常规:
成果蛋白+红细胞满视野白细胞1—2/HP
2、膀胱、前列腺B型超声检查成果:
在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声,肿块与膀胱壁关系密切,不随体位变化而移动,表面呈乳头状变化。
前列腺增大,5×4×3cm,内腺比例增大,回声增强且不均匀,未突向膀胱。
3、膀胱镜检查。
4、24小时尿瘤细胞检查(连送三天)
解决意见:
1、安络血10mg×6支
用法10mg肌肉注射一日两次
2、维生素K380mg×6支
用法80mg肌肉注射一日两次
3、随诊。
医师签字XXX盖章
××××医院复诊记录
6月10日9Am
患者赵大勇,男,62岁。
三天来血尿症状仍无缓和,三次尿液瘤细胞检查阴性,决定行膀胱镜检查,检查前告知书已签:
患者批准行膀胱镜检查。
膀胱镜检查成果:
膀胱截石位,常规消毒铺巾,进镜顺利,镜下见左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样增生物,蒂短,易出血。
取活检组织3块送病理。
继续止血治疗,药物、剂量及用法同6月7日处方。
等待病理检查成果。
医师签名xxx盖章
××××医院复诊记录
6月13日9Am
患者赵大勇,男,62岁。
阵发性无痛性血尿未见明显好转,经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗,血尿颜色时轻时重。
膀胱镜检查组织病理学报告:
膀胱乳头状腺癌级。
解决意见:
住院手术治疗
医师签字XXX盖章
门诊病历范例
(二)甘肃省门诊病历首页
门诊号NO
姓名
赵大强
性别
男
年龄
62岁
民族
汉
职业
厨师
籍贯
××
婚姻
已婚
药物食物过敏史
无
住址(单位)
西固福利区232栋256室
电话
×××××××
首诊日期
6月7日5时15分
首诊状况
急诊
√
平诊
首诊医院
××××
首诊科室
××××
主诉:
阵发性心前区不适5年、加重4小时。
现病史:
患者5年前时常在劳累后心前区不适,伴心悸、气短。
在本地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。
予以口服消心痛等药物治疗,症状明显减轻。
后长期服用复方丹参片治疗。
但于4小时前晚饭后突然心前区激烈疼痛,并向左肩部放射,伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。
无发热、腹痛、腹泻。
舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓和,遂来院急诊救治。
既往史:
既往体健,无明显高血压、糖尿病史。
体查:
T36.5℃P96次/minR34次/minBP70/50mmHg。
急性病容,神智清,端坐体位,回答切题,面部大汗。
双瞳孔等大圆,光放射存在。
口唇发绀,颈软,气管居中,肝颈静脉回流征阳性,双肺呼吸运动增强,叩呈清音,并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。
心界稍向左扩大,心率100次/分,律不齐,心尖第一心音削弱,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软,全腹无压痛。
肝、脾未触及。
肠鸣音正常。
脊柱四肢正常,未引出病理性神经反射。
肛门、生殖器未查。
初步诊断
1、急性心肌梗塞(广泛性)2、急性左心功能不全
3、心源性休克
建议检查:
1、心电图:
急性广泛前壁心肌梗死。
2、胸透:
心影向左下扩大,双肺纹理明显增重。
解决意见
1、病危
2、绝对卧床
3、低流量持续吸氧
4、扩容,升压
10%葡萄弹500ml
普通胰岛素8u
静脉滴注即刻
10%氯化钾15ml
25%硫酸镁10ml
低分子右旋糖酐500ml静脉注射。
5、收住心内科专科治疗
医师签字XXX盖章
门诊病历范例(三)
甘肃省门诊病历首页
门诊号NO
姓名
张俊
性别
男
年龄
48岁
民族
汉
职业
文秘
籍贯
××
婚姻
已婚
食物药物过敏史
无
住址(单位)
兰州市城关区山子石80号
电话
×××××××
首诊日期
6月5日14时50分
首诊状况
急诊
√
平诊
首诊医院
××××
首诊科室
××××
主诉:
右肩疼痛并活动受限1月。
现病
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