第三篇 胸部文档格式.docx
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2血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影,用于检查肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良以及不明原因的咯血。
二、cT检查
CT具有较普通X线片高10倍的密度分辨力,能提供更多的诊断信息。
1普通扫描(平扫)
系不施加特殊条件,对息者定位后直接进行扫描。
通常作全肺扫描,包括肺尖及肺底。
发现病变后,可针对病灶部位进行补充扫描。
2增强扫描对多数肺部病变.平扫已能满足诊断要求。
遇有需了解病变的血供情况,鉴别血管性病变,区别肺门增大的原因,明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良、恶性病变等情况,可通过静脉快速注射对比剂后再进行扫描。
3.高分辨力CT扫描高分辨力CT扫描技术包括薄层厚(I~2mm)扫描及高分辨力算法重建图像。
对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果。
4随着CT设备的发展,螺旋cT扫描已广泛用于临床,螺旋扫描可在管球连续旋转,床位连续移动的情况下进行全胸部扫描。
患者只需屏气一次即可完成。
此外,仿真内镜软件的应用,可获得与支气管内镜类似的图像。
三、MRI检查
近年来随着MRI设备及检查技术的提高,MRI已逐渐用于胸部疾病,特别是纵隔病变的诊断。
通常取仰卧位,用体部线圈,采用自旋回渡序列,常规作T·
wl横断面及冠状面成像和kwI横断面成像,必要时可作TLWI矢状面成像。
检查前应予解释,使患者保持体位不动。
为减少心搏造成的伪影,可用心电门控技术。
由于肺含有大量空气,其MR信号强度极低,又因检查时间长,呼吸心搏可产生伪影,故MRI对肺实质病变检查效果较差,又因费用昂贵,只可作为X线及Cr检查的补充。
然而MR|检查具有高的软组织分辨力.又有流空效应特点,不用对比剂也能显示心脏及大血管,因此对纵隔肿瘤和心脏大血管病变具有很高的诊断价值。
…10四、USG检查
由于超声渡不能通过含气的肺组织,故临床一般不用USG检查诊断肺部病变。
USG对胸腔积液及纵隔肿瘤的诊断有一定作用。
第二节影像观察与分析
对胸部影像进行观察与分析时,首先应注意影像质量是否符合要求,然后对影像进行全面、细致的观察.发现异常。
根据病变的分布、数目、形状、大小、边缘、密度、功能改变以及临近组织器官的改变,分析异常影像的病理基础。
密切结合临床病史、体征及其他实验室检查发现,提出肯定性或可能性的诊断意见。
一、正常胸部X线表现
(一l胸廓
正常胸部x线影像是胸腔内、外各种组织、器官包括胸壁软组织、骨骼、心肺、大血管、胸膜、膈肌等相互重叠的综合投影(图3.1.1)。
某些胸壁软组织或骨结构可以投影于肺野而形成能与病变混淆的阴影。
1胸壁轼组织
(1)胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶:
胸锁乳突肌(sterrmleld叫1anoId㈣Ie)与颈根部软组织在两肺尖内1昊j形成外缘锐利、均匀致密的阴影。
当颈部偏斜时t两侧胸镇乳突肌影可不对称或失去锐利的边缘。
锁骨上皮肤皱褶系与锁骨上缘平行的3-Smm宽的薄层软组织影,其内侧与胸锁乳突肌影相连。
系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。
(2)胸太肌:
胸太肌(pectomlmusP]e,r叫or)在肌肉发达的男性,于两侧肺野中外带可形成扇形致密影,下缘锐利.呈一斜线与腋前皮肤皱褶续连。
一l】l一
(3)乳房及乳头:
女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影.其下缘向外与腋部皮肤续连.乳头在两脯下野相当于第5前叻问处,有时可形成小圆形致密影,年龄较大的妇女多见,有时亦见于男眭。
两侧对称为其特点,透视下转动患者体位可与肺内病变鉴别。
2骨性胸廓骨性胸廓由肋骨、胸骨、胸椎、肩胛骨和锁骨组成。
(1)肋骨:
肋骨起于胸椎两侧,后段呈水平向外走行,前段自外上向内下倾斜走行。
肋骨前后端不在同一水平,一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。
前段肋骨扁薄.不如后段肋骨的影像清晰。
第1~10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连,因软骨不显影,故x线片上肋骨前端状似游离。
25岁以后第一对肋软骨首先钙化,随年龄增长,其他肋软骨自下而上逐条钙化.表现为不规则的斑片致密影.别误认为肺内病变。
肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。
肋骨上下缘具有连续的皮质线,但中下部诸肋骨后段因其下缘较薄且有肋淘存在而见不到清楚的皮质线,勿误为皮质破坏。
肋骨有多种先天性变异,常见的有:
①颈肋(cervicalrib),可发生于一侧或两侧,表现为短小较直的小肋骨,自第7颈椎发出;
②极状肋(bifurcationofrib),为最常见的肋骨变异,肋骨前端呈分叉状,有时一支较租,另一支短小,甚至仅为肋骨上的突起;
③肋骨融合(fusion。
frib),多见于右侧第5、6肋骨后段,表现为相邻的两条肋骨呈骨性融合.局部肋间隙消失,易误为肺内病变。
(2)肩胛骨:
肩胛骨(scapula)内缘当摄片时,如双臂内旋不够,可与肺野外带重叠,勿误为胸膜肥厚。
青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心.勿误为骨折。
(3)锁骨:
两侧锁骨(clavide)~端与胸骨柄形成胸锁关节,两侧胸锁关节到中线的距离应相等,否则为投照位置不正。
锁骨外端与肩峰形成肩锁关节。
锁骨内端下缘有半月形凹陷,为菱形韧带附着处,有时表现边缘不规则,勿误为骨质破坏。
(4)胸骨:
胸骨由柄、体和剑突组成。
在正位胸片上,胸骨几乎完全与纵隔影重叠.仅胸骨两侧外上角可突出于纵隔影之外。
在侧位及斜位片上胸骨可以全貌显示。
斜位片上,胸骨柄为六面形,胸骨体两侧缘为波浪状。
(5)胸椎:
胸椎的横突在正位像上可以突出于纵隔之外,与肺门重叠处可谩为肿大淋巴结。
3.胸膜村于胸壁内面的胸膜(pleura)为壁层胸膜,包绕于肺表面者为脏层胸膜。
脏、壁层胸膜密切接触,其间为一潜在腔隙,即胸膜腔。
胸膜菲薄,只有在胸膜返折处且X线与胸膜走行方向平行时,胸膜可显示为薄层状或线状致密影。
通常见于肺尖第2肋骨下缘,表现为与肋骨下缘平行的线形阴影称伴随阴影。
另外.较瘦的人在肋膈角上方深吸气时,可见到与侧胸壁平行的线形阴影。
位于叶间裂的叶间胸膜经常可以看到。
①斜裂胸膜.在正位片上一般不能显示,侧位片上表现为自后上第4、5胸椎水平斜向前下方的线状致密阴影.在前肋膈角后数厘米处与膈肌相连;
②水平裂胸膜,70%正常人的常规胸部正位片可以见到上叶和中叶之间的水平裂胸膜线,为自外向内延伸的水平线状致密影,从腋部第6肋骨水平向内止干肺门外Icm处。
侧位片上,水平裂起自斜裂中点,向前水平走行达前胸壁(图3。
l。
2)。
其位置的变化可作为判断肺体积变化的标志。
肺叶问裂的变异可出现多余叶裂,常见的有奇叶副裂,表现为自右肺尖部向奇静脉方向走行的弧形线状致密阴影.以小圆点状的奇静脉为终止点。
系在肺的发育过程中,奇静脉被包入发育中的右肺芽内,由奇静脉两侧的四层胸膜形成。
奇口t裂的内侧肺组织即奇叶。
l二)肺
肺的各解剖结构投影在x线片上表现为肺野、肺门及肺纹理。
l肺野肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。
两肺野的透明度随呼吸而有不同。
为便于标明病变位置.通常将一侧肺野纵行分为三等分,称为内、中、外带,又分别在第2、4肋骨前端下缘画一水平线,将肺野分为上、中、下三野(图3.1.3)。
图3-1.3
肺野的埘分
2肺门解剖学上肺门由肺动、静脉,支气管、淋巴结、神经及其周围的结缔组织构成。
但正常大小的淋巴结、神经及结缔组织不能形成影像,故正常肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成(图3-1--4)。
后前位上,肺门位于两肺中野内带第2~5前肋间处,左侧者比右侧高12era。
右肺门可分为上、下两部,上部由上肺静脉及段问静脉近段、上肺动脉及肺段动脉起始部以及上叶支气管及肺段支气管起始部形成,其最外缘由上叶后静脉或偶为上肺静脉后下干所构成。
下部由右下肺动脉及肺段动脉起始部构成,其内侧有含气的中间支气管衬托而轮廓清晰,正常成人其横径不超过15mm。
上下部相交形成一钝的夹角,
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左肺门上部由左肺动脉弓、左上叶支气管及肺段支气管起始部、左上叶肺动脉及肺段动脉起始部以及上肺静脉的分支构成。
下部由左下肺动脉及肺段动脉起始部构成.由于心脏阴影的遮盖不能见其全貌。
左肺门点位于左肺动脉弓与日I流左上叶尖段的静脉相交处。
侧位胸片上两侧肺门大部重叠,右肺门略偏前。
肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”.其前缘为上肺静脉干,后上缘为左肺动脉弓,拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成。
多种肺部疾病可引起肺门大小、位置和密度的改变。
肺门增大见于肺门血管的扩张.肺门淋巴结的增大和支气管腔内或腔外的肿瘤等。
由于肺门大小的正常差异较大,缺乏正常标准,因而除非明显增大,多较难判断。
但如内凹的肺门角变为外突则多系肺门邻近肿物所致。
肺门缩小可见于肺门血管变细。
肺门移位多见于肺叶不张。
肺门密度增高常与肺门增大同时存在,如未见肺门肿块,则多困肺门血管及支气管周围间质病变如炎症或水肿所致。
3.肺纹理肺纹理(1u他眦rk-ngs)为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。
由肺动脉、肺静脉及支气管形成,其主要成分是肺动脉及其分支。
肺纹理自肺门向外围延伸,随着血管的逐级分支而逐渐变细。
肺野内带的纹理包括肺动脉、肺叶动脉、叶间动脉、静脉干、段间静脉近段、叶支气管及中闻支气管,主要是肺动脉的l、2级分支。
肺野中带的肺纹理主要是肺动脉的3、4级分支,段间静脉及亚肺段间静脉、肺段、亚肺段支气管也参与其构成。
肺野外带的肺纹理主要由5级以下的肺动脉构成。
正常立位时,由于重力作用,肺下部血流量较上部大,故下野纹理较上野租,而卧位时则上下野丰l{差不多。
观察肺纹理应注意其多少、粗细、分布及有无扭曲、变形和移位等。
其正常粗细和多少并无明确标准,但变化明显时则不难确定。
肺纹理的改变受多种因素影响,密切结合临床进行分析,对多种心肺疾病的诊断有重要意义。
4肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡
(I)肺叶:
肺叶(】。
be)在胸部x线片上,除非叶间胸膜显影借以分辨肺叶外.并不能硅示各肺叶的界限。
但结合正侧位胸片却可推断各肺叶的大致位置,借以确定病变的所在。
右肺有上、中、下三叶,左肺有上、下两叶。
各肺叶由叶问裂分隔,侧位片上在斜裂前方,水平裂上方为上叶,下方为中叶,斜裂之后下方为下叶。
左肺只有斜裂,其前上方为左上叶,后下方为左下叶。
左肺上叶相当于右肺的上、中两叶。
肺叶在后前位像上前后重叠,例如右肺中叶与下叶完全重叠,中叶在前,下叶在后。
右肺上叶与下叶的上部重叠。
(2)肺段:
肺叶由2~5个肺段组成,肺段之间无胸膜分隔,但各有其单独的支气管和血管供应。
正常时,x线片不能显示肺段的界限,只有在病理情况下,单独肺段受累,才可看到肺段的轮廓。
肺段的名称与相应的支气管一致(图315,6)。
(3)次级肺小叶和腺泡:
次
级肺小叶(删darvkbule)即
通常所谓的肺小叶,是具有纤
维间隔的最小肺组织单位.小
叶间隔内有静脉和淋巴管穿
行。
小叶的大小不完全一致.
直径约为l~25cnl,呈多角
形。
中心为小叶细支气管及小
叶动脉。
小叶细支气管分出
3~5支终束细支气管.每支终
末细支气管以远的肺结构称为
一个腺泡,因而一个肺小叶包
括3~5个腺泡(图3一l-7)。
正常胸部X线片上,不能
显示肺小叶及腺泡的轮廓。
单
个肺小叶实变可表现为直径
l~2cm的片状阴影。
一个腺
泡的直径约为4~7rnm。
当腺泡范围内发生实变时,在胸片上可表现为类圆形结节状致密影称腺泡结节样病变,是x线片上能识别的最小肺实质单位,因而可视其为肺实质的基本解剖单位。
5气管、支气管在高千伏胸片上.气管和肺门区的主支气管、叶支气管可以垃
一I】5一
示。
肺段以下支气管因与周围
台气肺组织缺乏对比而不能显
示,需行支气管造影才可清楚
显示。
气管起于环状软骨下
缘,长ll~13cm,宽】5~
2cm,在第5~6胸椎平面分为
左、右主支气管。
气管分叉部
下壁形成隆突,分叉角为60。
~
85。
,吸气角度略大。
两侧主支
气管与气管长轴间的角度不
同,右侧为20。
~30。
,左侧为
30。
~45。
。
两侧主支气管逐级
分出叶、肺段、亚肺段、小支气
管、细支气管、呼吸细支气管、
肺泡管和肺泡囊。
白气管至终
末细支气管可分15级,自气管
至肺泡管可分23级。
终末细
图3.1.6左肺肺段示意图
支气管以上的支气管仅有空气
:
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8∞iR段9外i底&
10目g《&
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凰础史气’目、f口日刊肺泡囊则兼有气体传输和气体交换两种作用。
支气管分支的名称见表3一l。
表3.1
两侧肺叶及肺段支气管名称右侧左侧上叶支气管中间支气管中叶支气管下叶支气管B尖段支气管岛后段支气管&
前段支气管&
中叶外段支气管&
中叶内段支气管氏背段支气管&
内基底段支气管B8前基底段支气管&外基底段支气管B10后基底段支气管
上叶支气管t*tt*{:
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鑫!
笔≯”下部支气管{:
下叶支气管&背段支气管岛+。
内前基底段支气管R外基底段支气管B.0后基底段支气管
熟悉两侧肺叶及肺段支气管的名称及分支形式,有利于根据正侧位胸片判断肺内病变位于哪一肺叶或肺段。
一般用数字表示肺段支气管的名称。
两肺支气管的分支形一116—。
髫。
锰。
』嚣:
当:
磐需!
品。
盼!
缓日%日女≮*AD肺泡管As肺泡囊A肺泡式不完全相同,有以下几点差异(图3.1.8):
(1)右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管。
左主支气管分为上、下两支肺叶支气管。
(2)右上叶支气管直接分为肺段支气管,而左上叶支气管先分为上部及下(舌)部支气管,然后再分别分出肺段支气管。
(3)右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管,左上叶的上部支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管。
(4)右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管。
左侧无中间支气管。
(5)右下叶支气管共分出背、内、前、外、后五支肺段支气管,左下叶支气管则分为背、内前、外、后四支肺段支气管。
6.肺实质和肺间质肺组织由肺实质与肺间质组成。
肺实质为肺部具有气体交换功能的含气闻隙及结构。
肺问质是肺的支架组织,分布于支气管、血管周围、肺泡间
一117一
l三)纵膈
纵隔(mediastinum)位于胸骨之后,胸椎之前,介于两肺之问,上为胸廓人口,下为膈。
两侧为纵隔胸膜和肺门。
其中包含心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。
在x线胸片上除气管及主支气管可以分辨外,其余结构因缺乏对比,只能观察其与肺部邻接的轮廓。
纵隔的分区在判断纵隔病变的来源和性质上有重要意义。
纵隔的分区方法有数种,今介绍较为简单的六分区法。
即在侧位胸片上,从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线,其上为上纵隔,下为下纵隔。
以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔的分界,再以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界。
从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区,共6区(图3-19)。
胸骨柄
图3.19纵隔分区不薏幽
(四)膈
膈(diaph伯肿)是分隔胸、腹腔的一块扁肌,由中心腱和周围的肌性部分组成。
两侧均有肌束附着于肋骨、胸骨及腰椎。
膈上有数个孔供连结胸腹腔的结构通过,如在第1腰椎前缘的主动脉裂孔,有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过。
在主动脉裂孔左前方有食管裂孔,有食管及迷走神经通过。
在中心腱区有腔静脉裂孔,有腔静脉通过。
此外,在膈肌肋部和腰部肌束间以及胸骨部和肋部肌柬间,各有三角形裂隙,前者为胸腹膜裂孔.后者为胸骨旁裂孔。
这些裂隙是横膈的薄弱区,是膈疝的好发部位。
后前位胸片上,两侧膈呈圆顶状。
膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角,在内侧与心脏形成心膈角。
膈的圆顶偏内前方,故外、后肋膈角深而锐。
右膈顶较左侧高1~2all,一般位于第9、IO后肋水平,相当于第6前肋间隙。
呼吸时两膈上、下对称运动.运动范围为1~3∞1,深呼吸时可达3~6L1II。
膈的形态、位置及运动,可因膈的发育及胸腹腔的病变而改变。
膈的局部可发育较薄,向上呈局限性隆起,称局限性膈膨升,多发生于右侧,为正常变异。
有时深吸气时,膈顶可呈渡浪状,称波浪膈。
系因膈肌附着于各肋骨前端,深吸气时受牵拉所效。
胸腔及腹腔压力的改变,可影响膈的位置。
胸腔压力减低如肺不张、肺纤维化,腹腔压力升高如妊娠、腹水、腹部巨大肿块等均可使膈升高。
反之,胸腔压力升高可使膈位置降低,如肺气肿、气胸、胸腔积液等。
一侧膈肌发育不良困张力低,位置可以升高,称膈膨升。
膈神经麻痹时.膈也升高。
上述引起膈位置改变的因素以及胸腹腔的炎症可使膈动度减低。
膈麻痹时由于自主运动丧失可出现呼吸时的矛盾运动,即吸气时患侧升高.健侧下降,呼气时反之。
二、胸部病变的基本X线表现
肺部可以发生多种疾病,在进行x线胸片检查时,可表现为不同形态、大小、密度及数目的异常阴影。
这些影像是肺部病变的大体病理改变在X线片上的反映。
在进行诊断时首先必需将影像与病变的大体病理改变有机的联系起来。
一种疾病在发展的不同时期可以出现不同的影像,不同的疾病又可以发生相同或类似的影像。
为了更好的把影像与大体病理改变联系起来,有必要把不同疾病表现的一些具有共性的影像改变做为疾病的基本X线表现。
掌握这些基本表现,再结合其他具有鉴别诊断意义的征象以及临床病史和各种检查,则可得出正确的诊断。
肺部疾病的基本x线表现可分以下几种:
(一1支气管阻塞性表现
1肺过度充气与肺气肿病理上肺过度充气(hype兀丌f㈨椰)指肺泡的过度嘭胀,通常单纯的肺过度充气无肺泡壁的破坏,除非严重的肺过度充气可有散在的部分肺泡壁破裂。
肺过度充气可见于局限性阻塞性肺过度充气、代偿性肺过度充气咀及弥漫性阻塞性肺气肿。
后者与前二者不同,为两肺终末细支气管以远的弥漫性肺泡过度充气并伴有肺泡壁的破坏。
(1)局限性阻塞性肺过度充气:
系因支气管不完全性阻塞所致,病因可以是异物、肿瘤、炎性狭窄、分泌物淤积、水肿、血块阻塞等,也可由外在性压迫所致。
支气管部分性阻塞产生活瓣作用,吸气时支气管扩张空气进人,呼气时空气不能完全呼出,致使阻塞远侧肺泡过度充气。
X线表现肺的局部透明度增加,血管纹理变细。
透明度增加的范围大小取决于阻塞的部位。
范围较小时可无胸廓及膈的改变。
支气管异物引起者可伴有纵隔摆动,呼气时纵隔移向健侧,吸气时恢复正常位置。
(2)代偿性肺过度充气:
肺切除或肺不张后胸腔负压增加,邻近或对侧肺被动性过度充气以代偿失去的空间。
肺泡的扩张比较均匀而不严重,无肺泡壁的破坏。
x线片上与对侧对比,代偿部位的肺野透明度增加,血管纹理分散。
(3)弥漫性阻塞性肺气肿:
为终末细支气管以远的肺泡过度充气并伴有肺泡壁破坏。
终末细支气管可有慢性细支气管炎症及狭窄,形成活瓣性呼气性梗阻,此外患者缺乏抗胰蛋白酶为本病的内在因素。
x线片表现双肺野透明度增加,常有肺大泡出现.胸廓前后径及横径增大,肋间隙增宽,肋骨呈水平位,膈肌低平.活动度减弱。
中心肺动脉可以增粗,外围肺血管纹理变一120—细,严重者出现肺动脉高压及肺心病。
2阻塞性肺不张肺不张可由多种原因所致,可由支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘴痕组织收缩引起。
以支气管阻塞最为多见。
支气管完全阻塞后.肺泡内气体多在螺~24小时内被吸收,肺叶萎缩。
无气的肺缩小,密度增高。
阻塞性肺不张的x线表现与阻塞的部位和不张的肺内有无已经存在的病变有关。
阻塞可以在主支气管、叶或段支气管、细支气管.而导致一侧性、肺叶、肺段和小叶的肺不张。
肺不张的范围不同,其x线表现也不同(图3.1.10~12)。
留吣口留吣国^右上叶不张B右中叶不张留吣囡留怠国c右下叶不张
n左上叶不张
囝3.1.10
各肺叶不张示意图
(1)一侧性肺不张:
x线表现为患侧肺野均匀致密,肋间隙变窄,膈肌升高,纵隔向患慑I移位。
健侧可有代偿性肺过度充气o
(2)肺叶不张:
不同肺叶不张的x线表现不同,但其共同特点是不张肺叶缩小,密度均匀增高,相邻叶闻裂呈向心性移位。
纵隔及肺门可有不同程度的向患部移位。
邻近肺叶可出现代偿性过度充气。
(3)肺段不张:
肺段不张较少见,单纯肺段不张,后前位一般呈三角形致密影t基底向外,尖端指向肺门,肺段缩小。
(4)小叶不张川、叶不张多见于支气管肺炎,由于多数终末细支气管被粘液阻塞所致。
x线表现为多数小斑片状灶性阴影,与邻近的炎症不易区分。
(二)肺实变(灶性、肺段、大叶阴影)
肺
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