车险人伤查勘指引Word格式文档下载.docx
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急刹车或撞击时,车内司机的头面部、前胸部和两膝部都可发生撞击伤,严重者可造成肋骨骨折和心脏破裂而死。
2、摔跌伤:
人体被运动中的车辆撞倒后,人体与地面或其他物体相撞而形成的损伤,主要表现为一侧性的大面积擦伤和人体突出部位的擦挫伤,重者出现同侧的长骨骨折或关节脱位。
3、拖擦伤:
人体某部位(肢体、头发)或衣物被运动中的车辆挂住或夹住,使其身体在地面拖擦形成的损伤,表现为大面积擦伤,甚至深部软组织的广泛损伤。
4、碾轧伤:
由于汽车的轮胎较宽(普通轿车轮胎的宽度约为10厘米,卡车和公共汽车约为18厘米,双轮卡车为45厘米左右,其中有12厘米的间隙),又具有弹性,故人体被滚压后,皮肤可能不出现严重的损伤,但内脏可造成破裂、骨质粉碎、脑挫伤等。
受压的皮肤常有较大面积的表皮剥脱和皮下出血。
若大腿或背部受压可出现皮肤、皮下组织与肌肉剥离,并形成袋状血肿等。
这些损伤有时可反映轮胎花纹的特征。
衣着上的轮胎痕迹,可从滚压部位沾着的泥沙反映出来。
从皮肤上的轮胎花纹和受压部位损伤的轻重也可以推测车轮的行驶方向,如轮胎凸面将皮下血液压入凹面的间隙中,在其凹面之前的凸面边缘上可见表皮擦伤及出血现象,此点可指出车轮的驶向。
另外,开始受压侧的损伤重于结束侧,则车轮应是从重侧向轻侧行驶。
5、伸展创:
是碾轧伤的特殊形式,胸部、腹部受压或来自背部的撞击,在远离受压部位的颈部、腋下和腹股沟常可产生许多与皮肤皱纹方向一致的互相平行的浅表皮肤裂伤或撕裂创,以腹部和胸部碾轧时更多见。
6、剥皮创:
轮胎碾过大腿、腹部、背部,由于车轮转动产生的强大牵拉力,使皮肤和皮下组织及肌肉分离形成。
7、挥鞭样损伤:
车祸中由于加速或减速运动,使受害人头部强烈甩动,造成颈椎脱位、韧带撕伤,甚至颈椎骨折,最常见于第5、6颈椎。
8、颅底环状骨折:
车祸中车辆突然加速或减速,使驾驶员或乘客的颅骨底过度伸展或压迫造成颅骨底部环形骨折。
多见于机动车相撞时,重者同时出现脑干损伤和颅底大血管撕脱,甚至第一、二颈椎骨折或粉碎性骨折。
(二)、死亡类型
1、交通事故造成死亡的70%为头部外伤。
2、第二位的死因是胸腹部损伤,死于脏器破裂、休克和失血等,此类损伤大部分是钝器伤,也有玻璃片或突出的金属片所致锐器伤。
(三)损伤特点
1、损伤表现为外轻内重的特点,即体表没有明显损伤或很轻微的散在的表面损伤。
2、重伤发生率高,约占创伤的40%,多为多发伤。
创伤的性质以挫伤、撕裂伤,辗压伤和闭合性骨折最为多见。
3、存在对冲伤,也就是直接碰撞接触面可能没有明显损伤,但不是碰撞面的对侧却发生了损伤。
第二章人伤查勘
一、人伤查勘的目的
1、确认事故事实
多方调查事故经过,询问救治经过,对当事人和证人作询问笔录,判断损伤情形是否与损伤方式吻合,综合判断事故真实性。
2、确定当事人身份(与赔偿相关的信息)
(1)确定其“自然人”信息:
如姓名、性别、年龄、既往身体健康状况等;
(2)确定其“社会人”身份:
如工作单位、收入状况、家庭构成、户籍、居住地等;
(3)确定其“事故”中的身份:
如交通方式、是否乘客、座位位置等;
伤势较轻的通过现场询问当事人可以得知,已送医院救治的可以通过后期的医院查勘完成。
若死亡,或者更严重的如车体燃烧将事故者焚烧的无法辨认,需对车辆证件和人员证件等确认并拍照。
对于多人死亡或受伤,要注意通过现场查勘和受伤情况辨别伤者是乘客还是驾驶员。
确认保险责任
3、确认并控制损失程度
人伤赔偿费用种类繁多,均为延后发生。
故了解损伤情形,了解治疗情况,预估大致费用,跟踪治疗经过,控制不合理医疗费用很重要。
有条件时,还应控制伤残程度;
4、指导事故处理
人伤处理比较复杂,应告知被保险人保险理赔政策,指导被保险人处理相应事宜;
5、收集证据,及时反馈信息
查勘过程中发现问题,及时向保险公司汇报,征求处理意见;
6、现场调解
伤者伤势轻微,被保险人和其他当事人都愿意现场调解的,可以当场调解结案。
二、现场查勘
车险人伤案件的现场查勘比较少,除非是当场死亡,现场一般都有移动;
1、现场死亡案件
(1)确认死者身份:
死者照片、身份证、其他携带物品;
(2)确认驾驶员身份。
2、现场轻伤案件
(1)确认伤者身份(姓名、年龄、性别、工作单位、个人收入、联系电话、身份证)
(2)确认事故经过(是否有目击者、是否有明显痕迹)
(3)确认伤情(部位、表现、面积、深度、是否出血、是否活动受限)
(4)争取现场调解。
三、医院查勘
1、查找伤者的途径:
(1)伤者就医程序:
门诊或急诊——急诊观察室或住院部外科
(2)通过报案人或被保险人打听伤者下落;
(3)如果报案人未知伤者具体情况,则可以通过附近医院的120急救记录、医院急诊科的急诊记录和医院住院收费处的住院登记记录了解伤者入院后的去向;
者
2、面唔伤者:
(1)核对事故经过及细节,包括时间、地点、事故前状况、事故原因、事故中是否有其他伤者、受伤后救治经过等。
通过细节确认事故真实性;
(2)确认理赔项目相关的详细个人信息:
包括姓名(最好有身份证号码)、年龄、性别、联系方式、户籍户别、常住地点及居住时间(是否有居住证)、工作单位、工种、月收入(是否可提供工资条或完税证明)、护理人员情况、家庭赡养抚养情况(含年龄)等;
(3)交待伤者及其家属,保险赔偿费用以当地医疗保险范围为限。
3、询问医疗人员:
(医疗信息,主要通过询问主管医生)
(1)入院情况:
包括入院诊断、受伤情况;
(2)诊断:
需用专业术语,要求准确详细,可通过查看床头卡或者请求护士查阅病历得知;
(3)治疗情况:
目前伤情的危重程度,是否需要手术,所需的大致费用;
(4)预后情况:
大致住院时间、出院后需休息多长时间、是否会遗留后遗症、是否需二次手术;
(5)其他信息:
伤者的医院科室、床号、主管医生、住院号、已发生的医疗费用等。
4、拍照和笔录
(1)、拍照内容:
伤者全貌、面部、受伤部位、文本资料(门病历、床头卡、输液可、入院证、发票、检查报告)、证件(身份证、驾驶证、工作证)、影像资料(CT片、X片)
(2)笔录内容:
事故有疑问、预估理赔金额较大、伤者方提供的相关信息难以确信的情况下,需做笔录,主要就是事故经过的描述和与赔偿相关的信息的记录,要签字捺印以确认。
第三章具体操作
一、立案
1、接案后即刻立案,立案编号按公司规定执行;
2、立案内容包括被保险人名称及联系电话、保险险种、事故地点、伤者姓名、所在医院、联系方式、委托项目、时限要求以及其他具体要求等内容;
3、立案后5分钟内电话联系客户,进一步简明扼要了解案件情况,告知查勘人员姓名和联系方式,告知查勘人员到达现场或医院的大概时间,初步分析事故情况后告知当前处理方式;
二、医院查勘步骤
(一)初勘
1、伤者已经入院的,协同被保险人或者查勘人员单独前往医院;
2、在医院大门前,拍摄医院大门整体照片,并显示日期;
3、通过急诊外科室、收费室或者住院部外科逐一询问、科室内住院病人一览表查询伤者在医院具体位置;
4、若伤者未住院:
则同护士或医生了解伤者基本情况,查阅门急诊登记本,记录伤者入院时间、诊断、各种实验室检查编号等。
5、若伤者已经住院,则在查勘住院病人一览表后记录伤者住院号码、诊断、年龄、护理级别等内容。
6、了解基本情况后,看望伤者,进入病房,确定伤者后,递交名片,自我介绍;
7、察看伤情,边察看边表达同情、关心,缓解伤者的压力,向伤者宣传保险知识和有关法律法规,进行事前告知,争取伤者对我查勘人员的信任和对保险公司的理解、配合,向伤者索取其身份证复印件,以备后用;
8、察看伤情时,按我公司查勘规范拍摄伤情照片;
9、选择合适时机向伤者或其家属、护理人员等进行询问,详细了解事故发生经过、救治经过、碰撞方式、汽车颜色、司机情况、汽车碰损、伤者既往病史及事故发生前身体健康壮况、护理人员状况、家庭成员状况等内容,并做询问笔录,案情重大或事故复杂的,应同时进行录音;
10、核对伤者身份和病情,根据伤者伤情初步判定事故真实性,判定伤情是否符合该事故创伤方式,归纳案件风险要点并作相应处置;
11、对于事故实事明确,证据充分且损失不超过一定限额的案件,现场可以明确该案免赔或者部分免赔的,做好解释沟通工作并及时向保险公司汇报;
12、寻找管床医生,向医生自我介绍后了解伤者病情。
问清楚诊断、治疗方式、后续治疗时间、合计治疗费用、遗留功能障碍等内容;
制止或掌握超前消费和不合理开销行为,防止产生不合理费用;
13、在护理办公室向护士查询当前费用并做记录,拍摄伤者阳性的X光片;
14、对于查勘过程中遇到的特殊情况或重大案件的有关问题,应及时向保险公司请示处理;
15、医院查勘完毕,及时向客户告知有关信息,交待客户在后续事故处理过程中需要注意的问题;
16、在医院查勘前或查勘后,选择适当时机对客户进行询问,并做询问笔录,对照车主与伤者对事故经过的描述;
确认事故是否真实。
(二)复勘(伤者住院一周以上案件或其他需要复勘的案件)
1、伤者住院时间超过一定时间,则回访医院,复勘伤者病情,重点了解伤者治疗经过和病情恢复情况,了解费用和伤者的护理情况,拍摄现场照片及伤情照片;
2、根据病情判断伤者是否需要继续住院治疗,若无特殊治疗,则积极主动给予协商出院,若需继续住院治疗,则向医生了解或商讨治疗方案;
3、若发现医疗费用超过预期,则应观察伤者的治疗用药和治疗项目,察看伤者的床头柜,治疗期间则察看治疗卡,发现问题后应与医生沟通,争取降低后期费用;
4、在随后的时间里,继续与伤者和客户保持电话联系,随时了解伤者病情变化或伤者思想状况,如有必要,或病情发生重大变化、进行重大手术等,随时查勘;
5、伤者住院治疗时间超过30天者,要第三次查勘,其后每隔两周查勘一次直至出院,防止伤者故意扩大损失;
6、伤者出院时,有必要的,进行结算监督,对明显不合理的费用,应坚持被保险人不得支付,医院有过错的,应立即寻求医院方解决;
7、办理出院手续后,告知被保险人事故处理程序和注意要点,防范道德风险。
第四章查勘注意事项
一、人伤查勘拍照注意事项
1、需设置日期,且日期必须与拍摄日期一致;
2、避免使用立式拍摄,禁止对角拍摄;
3、伤情照片应同时包含伤者面部和受伤部位;
4、面部和受伤部位需单独拍摄;
5、受伤部位为显示面积和长度,需用可显示尺寸大小的标记物置于伤口附近后拍摄,尤其是头面部的伤口;
6、文档和证件类拍摄时使用微拍,禁止使用闪光灯;
7、影像类胶片应选取典型的图片,应用背景光,禁止使用闪光灯。
二、人伤查勘笔录注意事项
1、车上人员险中可能涉及非法营运(司机与乘客关系陌生、互相不了解情况的)、酒后驾驶的,需做笔录;
2、三者险中伤者与司机关系过于密切的需做笔录,可能涉及伪造车祸;
3、伤情与受伤经过不符合受伤机理的,受伤部位与常见碰撞部位高度不一致的,需做笔录;
4、单方事故、未现场报案、未用120抢救的需做笔录;
5、笔录有条件的话当事人均需做,主要多方核对事故的真实性及救治经过(是否符合就近治疗的原则)。
三、其他注意事项
1、受伤的部位、伤害程度与事故时伤者位置、受伤机理是否一致;
2、事故的原因是否涉及免责条款,如酒后、非法营运、违章搭乘、无照驾驶。
3、有无现场报案、交警的处理和定责情况;
4、急诊病历和急诊影像学资料有条件的话需尽可能搜集;
5、个人信息可做笔录确认,尤其是对工种和收入情况存在疑问的。
6、骨折手术所使用的内固定材料,材质不同,价格差异达到几千至上万,需要注意。
四、车险人伤案件中的欺诈
1、其他外伤假冒车祸伤;
2、原发性疾病与外伤同时治疗;
3、或者治疗期间乱开药,或者其他人员借用伤者姓名进行治疗;
4、工资收入虚假;
5、诊断证明虚假,休假时间虚假;
6、护理人员收入及身份做假;
7、被抚养人人数、抚养年限、分担份额做假;
8、装病,特别是头部受伤的情况下,容易假装头痛头晕,难以好转。
9、车上人员假冒第三者、后排乘客假冒前排乘客等。
10、伪装伤残或鉴定做假。
第五章案件调解
一、现场调解
人伤案件的现场调解仅限于伤势较轻、责任明确的情况,因为交通事故外伤存在外轻内重的特点,很多骨折及内脏出血需经医院检查才可以发现,故现场调解的适用范围较小。
1、现场调解需具备的条件
(1)可以现场调解的外伤:
a、小面积的皮肤挫擦伤;
b、出血量少的皮肤小裂伤;
c、面积小的浅度烧烫伤;
d、小面积的皮下出血;
e、牙齿松动或牙折;
f、轻微的四肢碰撞伤。
(2)当事人均同意调解
(3)事故事实明确(排除碰瓷);
(4)调解金额小(有保险公司授权,或被保险人允诺自行承担所有损失)
2、现场调解所涉及的基本人伤费用
(1)医疗费:
一般为门诊清创缝合手术费用,换药以及用药费用,大多不超过1000元。
(2)误工费:
门诊治疗的,误工时间一般不超过半月。
(误工时间参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》所制定的标准)
(3)其他物损:
依据实际确定。
3、现场调解手续
(1)、若不涉及到理赔,则对协议无要求;
(2)若涉及到理赔或收取公估费,则需要有协议书,另外还要有赔款收据。
事故相关证据也应留存。
二、治疗终结后调解
1、调解前确认事项
(1)、确定治疗是否终结,短时间内是否需继续治疗和存在病情的变化;
(2)、事故责任是否已认定;
(3)、事故是否属于免责情形;
(4)、伤残鉴定是否完成,鉴定时间是否合理
2、资料准备(和医疗相关)
(1)、《道路交通事故经济赔偿凭证》或协议书、收据形式加盖交通事故处理章或法院章的各类补偿收据;
(2)、伤者身份证复印件;
(3)、伤者住院、转院、出院证明,由医院出具,上面一般会对护理人数、需护理天数、出院后休息时间、继续医疗及费用等情况做出说明;
护理人员原则上为一人,或参照医疗机构证明并经我司认可,可以增加人数;
(4)、正规医疗费发票,由医院出具,要求发票姓名必须与交警单或法院单上相符,如有不符,请更改后盖医院章;
附医疗费清单;
(5)、伤者、护理人员工资表复印件,加盖单位公单或财务章;
过2000元的部分提供个人完税证明。
以下为涉及伤残和死亡的赔偿资料
(6)、道路交通事故伤残鉴定书:
由有资质的司法鉴定机构出具;
(7)、死者家属关于此次事故授权死者亲戚全权处理此次事故的授权委托书,并要求公正;
(8)、结婚证、户口簿、居住证、身份证(死者、死者家属、被抚养人年满18岁的);
(9)、死者死亡证明(法医或医院出具);
(10)、死者火化证明及丧葬费发票;
(11)、死者及其家属单位有效证明、工资表复印件、过2000元的部分提供个人完税证明;
(12)、交通费的正规票据、住宿费的正规票据;
(13)、被抚养人户口所在地派出所出具的抚养人关系证明,必要时可以要求公证;
被抚养人为在校学生,提供所在学校证明;
被抚养人属于无劳动能力的,女55周岁;
男60周岁;
因身体残疾或丧失劳力的,须凭县级以上民政部门证明且注明无劳动能力。
3、赔偿项目
(1)无死亡、伤残的,包含医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费。
(2)伤残的除上述费用外,还包含残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、必要的营养费。
(3)死亡赔偿包含丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等。
如为抢救后死亡则包含第一项中的赔偿项目。
第六章相关表格
附件一《医疗查勘报告》
机动车辆保险事故医疗查勘报告
致:
案件号码:
被保险人
保单号
车牌号
联系人
电话
险别及限额
出险时间
报案时间
伤者姓名
性别
年龄
户籍户别
单位住址
工种/收入
电话
护理人员
既往史
家庭成员
事故经过
医院
科室
住院号
医生
诊断
病情及治疗
沟通情况
费用预估
(元)
医疗费
交通费
伤残等级
误工费
后续医疗费
伤残补偿金
护理费
残疾用具费
被抚养人生活费
住宿费
丧葬费
住院伙食补助费
当前医疗费用
人伤费用合计
风险要点
控制措施
查勘时间
查勘人
联系电话
附件二《交通事故人身伤亡信息表》
车险人伤信息表
年龄
现在住址
现在住址居住时间
现工作单位
既往病史
被赡养人
共同赡抚养人(具有劳动能力的)
人数
被抚养人(未成年子女)
父
兄弟
子
母
姐妹
女
祖父
配偶
祖母
姓名
与伤者关系
工作单位及收入
备注
伤者或家属签字
时间
查勘人员签字
第七章重点法律条文
附件一:
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(法释[2003]20号)
第二条 受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的,依照民法通则第一百三十一条的规定,可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。
但侵权人因故意或者重大过失致人损害,受害人只有一般过失的,不减轻赔偿义务人的赔偿责任。
适用民法通则第一百零六条第三款规定确定赔偿义务人的赔偿责任时,受害人有重大过失的,可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。
第三条 二人以上共同故意或者共同过失致人损害,或者虽无共同故意、共同过失,但其侵害行为直接结合发生同一损害后果的,构成共同侵权,应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任。
第十七条 受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条 受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。
器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。
但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。
受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。
受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;
受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;
护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。
受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条 交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。
交通费应当以正式票据为凭;
有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。
第二十四条 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。
但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;
七十五周岁以上的,按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻
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