积聚临床路径与诊疗方案Word文档格式.docx
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(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规
(2)肝肾功能、血糖、血脂、电解质检查
(3)凝血功能检查
(4)甲胎蛋白
(5)肝脾影像学检查(B超或CT)
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如病原学筛查(乙肝、丙肝、寄生虫等),自身免疫抗体,遗传学检查以及肝纤维化指标(血清HA、LN、IV-C、P-Ⅲ-C、TGF-β1、TIMP),电子胃镜、肝组织病理检查等。
(八)治疗方法
1.辨证论治口服中药汤剂或中成药。
(1)湿热内阻证治法:
清热利湿,通腑泄下
(2)肝脾血瘀证治法:
活血祛瘀,通络软坚
(3)肝郁脾虚证治法:
疏肝健脾,行气活血
(4)脾虚湿盛证治法:
健脾益气,利湿行水
(5)肝肾阴虚证治法:
滋养肝肾,养阴活血
(6)脾肾阳虚型治法:
温脾暖肾,行气活血
2.辨证论治选择中药注射液静脉滴注。
3.中药外敷疗法:
根据需要选择。
4.其他中医特色疗法:
根据病情需要选择红外肝病治疗仪、磁热疗法,中药离子导入、脐火、结肠透析机辅助中药灌肠疗法等。
5.内科基础治疗:
主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。
6.护理:
辨证施护,饮食指导。
7.并发症的处理:
针对门脉高压症引起的脾功能亢进、血细胞减少等并发症,可对症处理。
(九)出院标准(围绕一般情况、第一诊断转归)
1.病情好转,主要症状如疲乏、纳差、肝区不适、黄疸等明显改善。
2.肝功能显著好转。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等其他系统疾病者,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出该路径。
二、积聚病(代偿期肝硬化)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为积聚(肝硬化)疾病分期为代偿期
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
≤14天实际住院日:
天
日
期
住院第1天
住院第2~3天
住院第4~7天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□上级医师查房
□分析检查结果
□明确西医诊断
□明确中医诊断及证候
□评估病情,明确合并症
□明确下一步诊疗计划
□完成入院检查
□完成上级医师查房记录
□评估中医证候变化情况
□评估病情加重或缓解因素
□调整诊疗计划
□完善治疗方案
□评估有无退出路径指征
□完成查房记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□确定护理级别
□卧床休息/绝对卧床休息
□饮食医嘱
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□护肝治疗
□抗肝纤维化治疗
□院内制剂
□科室协定处方
临时医嘱:
□血常规、凝血四项
□尿常规、大便常规
□肝肾功能、血脂、血糖
□乙肝两对半
□HBVDNA定量(必要时)
□肝纤维化指标
□AFP
□HAV、HEV、HCV
□自身免疫抗体
□上腹部B超
□心电图
□一级/二级护理
□继续完善入院检查
□中医特色疗法
□复查肝功能等异常检查
护
理
□护理常规
□完成护理记录
□护理级别
□病情监测
□执行相关医嘱
□静脉抽血
□日常生活和心理护理
□进行药物宣教
□进行疾病宣教
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
责任护士
签名
医师
住院第8~11天
住院第12-13天
住院第14天
□评估加重因素、并发症缓解情况
□对患者出院评估
□通知患者及家属明日出院
□完成出院记录
□制定随访计划
□向患者及家属交代出院后注意事项。
□将出院记录交给患者
□建立随访关系
□一级护理/二级护理
□卧床休息/绝对卧床休息
□饮食医嘱
□护肝治疗
□抗病毒治疗
□抗纤维化治疗
□院内制剂
□科室协定处方
□复查异常检查
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□进行出院前宣教
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院随访宣教
责任
护士
附件
积聚(代偿期肝硬化)诊疗方案
积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。
又称癖块、痃癖、痞块。
一般积为脏病,属血分,病程长,病情重,且腹块有形,痛有定处。
聚为腑病,属气分,病程短,病情轻,腹中结块无形,时聚时散,痛无定处。
积聚的成因多由情志不舒,饮食不节,起居失宜,导致肝气郁结,气滞血瘀;
脾失健运,食滞痰阻而引起。
积聚初期以实为主,治以攻邪为主,兼以扶正;
后期多为虚中挟实,治当以扶正为主,兼以攻邪。
根据临床表现,积聚属于西医代偿期肝硬化。
失代偿期肝硬化出现腹水者则属于“臌胀”范畴,出现消化道出血者则属于“血证”范畴,出现肝性脑病者则属于“肝厥”范畴等。
一、诊断
(一)西医诊断标准:
肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。
二者必须同时具备,才能诊断。
1、临床诊断
代偿期肝硬化:
指早期肝硬化,一般属Child-PughA级。
虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。
血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素≤35umol/L,凝血酶原活动度多大于60%。
血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,-GT可轻度升高。
可有门脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:
①活动性肝硬化:
慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;
黄疸,白蛋白水平下降,脾进行性增大,并伴有门脉高压症。
②静止性肝硬化:
ALT正常,无明显黄疸,脾大,伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。
肝硬化影像学诊断:
B超检查可见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门脉和脾静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。
2、病原学诊断
(1)乙肝肝硬化
有以下任何一项阳性者,可诊断为乙型①血清HBsAg阳性;
②血清HBVDNA阳性;
③血清抗-HBcIgM阳性;
④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBVDNA阳性。
(2)丙肝肝硬化
血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCVRNA阳性。
(3)其它肝硬化
包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。
3、组织病理学诊断
(1)活动性肝硬化:
肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
(2)静止性肝硬化:
假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。
(二)证候诊断(辨证分型)
参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》(第七版)和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚(代偿期肝硬化)诊疗方案”。
1、湿热内阻证
主症:
①皮目黄染,黄色鲜明;
②恶心或呕吐;
③口干苦或口臭;
④舌苔黄腻。
次症:
①脘闷,或纳呆,或腹胀;
②小便黄赤;
③大便秘结或粘滞不畅;
④胁肋灼痛。
脉弦滑或滑数。
凡具备主症之①,或其余主症中2项加次症1项,脉象基本符合,可定为本证。
2、肝脾血瘀证
①胁痛如刺,痛处不移;
②朱砂掌,或蜘蛛痣色黯,或毛细血管扩张;
③胁下积块;
④舌质紫暗,或有瘀斑瘀点。
①胁肋久痛;
②面色晦暗。
凡具备主症中任1项或次症2项,可定为本证。
3、肝郁脾虚证
①胁肋胀痛或窜痛;
②急躁易怒,喜太息;
③口干口苦,或咽部有异物感。
①纳差或食后胃脘胀满;
②便溏;
③腹胀;
④嗳气;
⑤乳房胀痛或结块。
舌质淡红,苔薄白或薄黄。
凡具备主症2项(其中第1项必备),加上次症2项,舌脉基本符合,可定为本证。
4、脾虚湿盛证
②便溏或粘滞不畅;
④气短,乏力;
⑤舌质淡,舌体胖或齿痕多,苔薄白或腻。
①恶心或呕吐;
②自汗;
③口淡不欲饮;
④面色萎黄。
脉沉细或细弱。
凡具备主症3项,或主症2项加次症2项,脉象基本符合,可定为本证。
5、肝肾阴虚证
①腰痛或腰酸腿软;
②眼干涩;
③五心烦热或低烧;
④舌红少苔。
①耳鸣、耳聋;
②头晕、眼花;
③大便干结;
④小便短赤;
⑤胁肋隐痛,劳累加重;
⑥口干咽燥。
脉细或细数。
6、脾肾阳虚型
①脾虚湿盛证部分证候或五更泻;
②肾虚部分证候(腰痛或腰酸腿软,阳痿,早泄,耳鸣,耳聋等);
③形寒肢冷。
①小便清长或夜尿频数;
②舌质淡胖,苔润。
脉沉细或迟。
凡具备主症3项或主症①、②加次症1项,脉象基本符合,可定为本证。
二、治疗方案
(一)中医调养
1、畅情志
2、慎起居
3、调饮食
4、辩证施护
(二)中医治疗
1、辩证治疗
① 湿热内阻证
治法:
方药:
龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或中满分消丸加减。
黄芩10g,黄连5g,知母10g,厚朴15g,枳实15g,陈皮10g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,白术15g,茵陈蒿(后下)30g,栀子10g,大黄(后下)10g,甘草6g等。
如肝胆实火较盛者,可去猪苓、泽泻、厚朴等伤阴之品,加强泄火之力;
风火上炎症见头痛、目赤者,加菊花、桑叶等以清肝散风。
② 肝脾血瘀证
膈下逐瘀汤加减。
柴胡10g、当归10g、桃仁10g、五灵脂10g、炙山甲10g、地鳖虫10g,丹参20g、白茅根20g、大腹皮20g,茯苓15g、白术15g等。
气虚甚者,宜重用黄芪、白术益气活血,并酌加枳实、香附等行气活血;
胁下硬块者,加牡蛎、鳖甲等柔肝软坚;
脾大明显者加服鳖甲煎丸;
胁肋疼痛者,加玄胡、蒲黄等活血止痛;
有皮下出血者,加侧柏叶、旱莲草等养阴止血。
③ 肝郁脾虚证
柴胡疏肝散合四君子汤加减。
柴胡10g,枳实15g,白芍15g,香附10g,白术15g,茯苓15g,陈皮10g,党参20g等。
脾虚较甚,乏力、便溏明显者,可酌加生薏米、黄芪、党参健脾益气;
用于食欲不振、胃脘胀闷者,尚可配用木香、砂仁等;
胁肋胀痛者,加青皮、佛手行气舒肝;
肝郁甚而化火易急躁、口干苦者,酌加栀子、黄芩清泄肝火。
④ 脾虚湿盛证
胃苓汤加减。
茯苓15g,猪苓15g,白术15g,泽泻15g,桂枝10g,苍术10g,厚朴15g,陈皮10g甘草10g等。
若气虚较重者,重用黄芪、白术各40~60g;
水湿壅盛出现肿胀者,加大腹皮、桑白皮以行气利水;
夹杂表证者,可加苏叶以解表宣肺;
并肾阳不足腰腿酸软者,桂枝易肉桂,或加附子温补肾阳;
胃脘胀闷者,加川楝子、莱菔子、沉香末;
纳差者,加内金、麦芽等健脾消食。
⑤ 肝肾阴虚证
一贯煎加减。
北沙参10g,麦冬10g,当归10g,生地黄15-30g,枸杞15g,川楝子5g等。
阴虚肝旺,头晕目眩者,加石决明、天麻等;
虚烦眠差者,加酸枣仁、知母;
大便干燥,加瓜蒌仁、麻仁;
津伤渴甚者,加知母、天花粉;
低热者选用知母、生地;
精血不足双目干涩者选用枸杞子、熟地等养肝明目。
⑥ 脾肾阳虚型
附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。
炮附子(先煎)10g,干姜10g,党参15g,白术15g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,桂枝10g,甘草5g等。
纳呆腹胀,食后尤甚者可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆健脾化湿;
畏寒神疲,腰痛,腰酸腿软,阳痿者可酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅等;
小便清长,夜尿多者,加乌药、益智仁;
五更泻者,可酌伍四神丸。
2、中成药治疗
①保肝降酶:
五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂;
②利胆退黄:
茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液;
③活血化瘀抗肝纤维化肝硬化:
丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等;
3、中医外治法
①中药穴位敷贴疗法:
应用有活血止痛,化瘀消癥功效的中药制剂外敷肝经,适用于积聚胁痛明显的患者。
②肝病治疗仪:
应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线,在肝脏体表投影区,即右胁--足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所,进行施灸,激发脏腑经络气机,起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。
有效改善肝脏微循环,抗肝纤维化。
③中药离子导入磁热疗法:
采用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀止痛作用中药浓缩煎剂通过低频脉冲信号在相关的穴位(肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等)导入,作用于脏腑深部。
可改善肝脏血流变化和肝细胞功能,具有抗肝纤维化肝硬化作用。
④结肠透析机辅助中药灌肠疗法:
将具有通腑泄下、活血解毒作用的中药通过结肠透析机辅助进行灌肠,可提高疗效,达到清除肠道毒素,减轻肝损害,从而改善肝硬化的作用。
⑤脐火疗法:
将具有益气健脾、活血解毒功能的中药制成药饼置于脐部,再将药筒置于药饼之上,正对脐中心在上端点燃,自然燃烧,燃尽后换第二根,7根为一次量。
可用于脾虚型肝硬化。
(三)、病因治疗
戒酒,苦参素制剂、叶下珠制剂或核苷(酸)制剂抗病毒,吡喹酮、肠虫清杀虫等。
三、疗效评价
(一)评价标准
参考“国家十一五中医肝病重点专科积聚诊疗方案”和中国中西医结合肝病专业委员会2006年“肝硬化、肝纤维化诊疗指南”等制定。
临床疗效判定标准分为主要疗效指标与次要疗效指标。
主要疗效指标作为临床特异性的指标;
次要指标为相关性的指标。
1.疗效指标
(1)主要疗效指标:
中医症状体征治疗前后的变化情况。
(2)次要疗效指标:
实验室指标、肝脾影像学指标。
2.证候评价标准
(1)显效:
临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
(2)有效:
临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(3)无效:
临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
(4)加重:
临床症状、体征均有加重,证候积分减少<0%。
3.实验室指标、影像学指标评价标准
(1)活动性肝硬化转为静止性肝硬化的比例,肝功能指标改善;
(2)肝硬化结节减少或消除、脾脏缩小:
彩色B超检查前后对比肝脾改善情况;
(3)肝纤维化程度减轻:
肝纤维化指标改善。
(二)评价方法
中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》,实验室指标评价采用检测肝功能、血常规、血清肝纤维化指标变化的方法进行评价,影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。
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