病历书写格式成册Word文档下载推荐.docx
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修改和签名一律用红墨水笔,并在签名右下角注明修改时间;
修改病历应在72小时内完成。
5、进修医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册,由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写病历。
6、门诊病历即时书写,急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。
住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在8小时内完成。
7、因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程,以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
8、病历各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写,急诊、抢救等记录应注明至“时、分”,按照“小时、分/上、下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN,中午12时30分记为0:
30Pm,夜间12时30分记为0:
30Am。
9、病历记录应按规定的内容书写,各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清晰易认。
上级医师审核签名应在署名医师的左侧,以斜线相隔,并在签名的右下角注明修改时间。
10、病历书写应规范使用汉字,简化字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰。
杜绝错别字。
11、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合ICD-10和ICD-9-CM-3的规范要求。
编码必须符合规范要求。
12、各种表格栏内必须认真填写,无内容者画“/”。
每张记录用纸均需完整填写楣栏(患者姓名、科别、病区、床号、住院号等)及页码。
13、凡药物过敏者,应在病历首页中用红笔注明过敏药物的名称。
14、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
15、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署知情同意书(以本人签字或手印为证)。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;
患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;
为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
代签字者应注明与患者的关系。
16、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或关系人签署同意书,并及时记录。
二、住院病历格式与内容
(一)、住院病历
1、住院病历书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。
2、住院病历均由执业医师书写。
(二)、再入院记录
1、患者因旧病复发或治疗需要再次住院时,住院医师书写“第﹡﹡次入院记录。
2、既往史、个人史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明“参阅前病历”及前病历的住院号。
三、各种记录书写、修改的基本要求
(一)各种诊疗记录应遵循以下基本原则和要求:
1、各种记录应注明年、月、日、时,急诊、抢救等记录应注明至分钟。
2、书写各种记录开始皆应顶格书写,书写结束时应在下一行的右下角签全名,字迹应清晰易认。
3、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
(二)医嘱记录
1、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只能包含一个内容,注明下达时间,具体到分钟。
2、医嘱不得涂改。
需要取消时,应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样,并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。
临时医嘱紧接“取消”字样注明取消日期、时间并签名。
3、一般情况下,医生不得下达口头遗嘱。
因抢救危急患者需要下达口头遗嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应即刻据实补记。
4、长期医嘱内容顺序为:
护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食、体位,陪客,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法等。
5、医嘱单书写要求:
(1)每项医嘱顶格书写,一行未写完的内容,书写第二行时后移一格。
若只余下剂量和用法,则与末尾排齐写于第二行。
(2)若有数条医嘱时间相同,只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名,余项用“〃”标记。
(3)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱。
转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写,不另起一页;
重整医嘱时,应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”,并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。
(4)长期医嘱单只要-超过两张应及时整理。
重整医嘱应抄录有效的长期医嘱,由整理医师签名。
(5)长期医嘱:
有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
(6)临时医嘱:
有效时间24小时以内,指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。
医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。
(7)长期备用医嘱(PRN医嘱):
应写在长期医嘱栏内。
执行前应查看上一次医嘱执行时间,每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
(8)临时备用医嘱(SOS医嘱):
应写在临时医嘱栏内,执行后由执行人签名并注明执行时间小时。
SOS医嘱仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。
(三)病程记录
1、首次病程记录(附首次病程录)
(1)书写时首先注明书写记录日期和时间,同行适中位置标明“首次病程记录”。
(2)首次病程记录的内容包括摘要记录病例特点,提出诊断及诊断依据,列出主要鉴别诊断,制定诊疗计划及施行的诊疗措施等。
2、日常病程记录
(1)由经治医师书写,也可以由实习医师、试用期医师及执业助理医师书写,但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。
(2)书写日常病程记录时,首先标明记录日期和时间,另起一行顶格记录具体内容。
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟(由本院医师书写)。
对危重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者或恢复期患者,至少5天记录一次病程记录。
(四)上级医师查房记录
1、书写上级医师查房记录时,应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。
2、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师首次查房应于患者入院72小时内完成,记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。
(五)抢救记录
1、抢救记录不另列专页,紧接病程记录书写。
2、抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
3、抢救无效患者死亡的,其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。
4、抢救记录由经治医师书写,上级医师可以根据情况补充、修改、审签。
(六)特殊诊疗记录
1、特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗(如胸穿、骨穿等)时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录,应当在诊疗结束后及时完成
2、特殊诊疗记录书写时不需另列专页,首先注明书写记录日期和时间,同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。
3、特殊诊疗记录由实施医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但第一助手书写的记录应由实施医师审签。
(七)会诊申请及会诊记录
1、会诊申请书写内容包括申请会诊时间、受邀会诊科室或医师、简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请医师签名。
2、会诊记录书写的内容应包括会诊时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析及诊断和进一步检查治疗的意见等、会诊医师签名。
3、会诊申请由经治医师书写,主治医师审签。
院外会诊需经科主任审签报医务科(处)审批。
紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知会诊。
4、请会诊科室必须进行登记。
5、普通会诊应在24小时内完成,急会诊应以最快的速度赶到并及时会诊(10分钟内)会诊医师暂不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。
6、病程录中一定要有反映。
(八)病例讨论记录
1、疑难危重病例讨论记录
(1)疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。
(2)记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。
(3)同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中,记录时不另立专页,并在记录的时间同行后方适中位置标明“疑难危重病例讨论记录”。
(4)记录者签名,主持人修改、补充并审签。
2、手术前病例讨论记录
(1)Ⅱ类及以上手术均应在术前组织讨论,Ⅱ-Ⅲ类手术由治疗组讨论,Ⅳ类手术全科组织讨论。
(2)重大手术、新手术、致残手术的讨论必要时请有关领导(医务科负责人或业务院长)参加,讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科(处)研究审批,急诊抢救时,可先口头报告,抢救结束后及时补办手续。
(3)记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。
(4)讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中,同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中,记录时不另立专页,在记录的时间同行后方适中位置标明“术前讨论记录”。
(5)记录者签名,主持人修改、补充并审签。
3、死亡病例讨论记录
(1)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内(尸体解剖除外),由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。
(3)讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中,同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中,记录时不另立专页,并在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录”。
(九)病情阶段小结记录
1、病情阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每个月所做的病情及诊疗情况总结。
2、阶段小结紧接病程记录,不另立专页,在横行适中位置标明“阶段小结”。
3、阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。
4、交(接)班记录、转科记录、病例讨论记录可代替阶段小结。
(十)术前小结
1、经治医师应分别及时完成“术前小结”专用单(Ⅰ类及其以上的手术)及紧接病程记录的“术前小结”书写任务;
病程记录中的“术前小结”不另立专页,需在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。
2、术前小结内容包括:
一般资料、简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况(病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备)、病人对手术耐受能力的估计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施。
3、术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。
(十一)手术记录
1、应当在术后24小时内完成。
2、手术记录由手术者于手术后及时书写完成,特殊情况下可由第一助手书写,但第一助手书写的手术记录必须由手术者签名。
(十二)术后病程记录
1、手术后病程记录不另立专页,应紧接病程记录或术前小结书写,在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。
2、术后首次病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。
术后3天应每日书写病程记录,可由经治医师书写,主治医师以上人员补充、修改、审签。
3、术后首次病程记录内容应包括手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;
(十三)交(接)班记录
1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
对入院5天的病例可不书写“交班记录”,但应书写一次详细的病程记录,接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。
2、交班记录紧接病程记录书写,接班记录紧接交班记录书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。
3、交(接)班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(十四)转出(入)记录
1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
2、转出(入)记录不另设专页,仅需在横行适中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。
3、转出(入)记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出(入)日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
4、转出(入)记录须主治医师或以上人员审签或书写。
5、转入科如修正原诊断或增加新诊断,无须在住院病历或入院记录上修改,只在转入记录、出院(死亡)记录、病案首页上书写即可。
(十五)出院记录
1、出院记录另立专页,由经治医师在患者出院时完成,主治医师或以上人员审签,一式两份,一份纳入住院病历存档,另一份交病人保管供复诊备查。
2、患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中做必要的记录。
(十六)死亡记录
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应在患者死亡后24小时内完成。
2、死亡记录另立专页,用红墨水笔书写,并在横行适中位置标明“死亡记录”。
3、死亡记录由经治医师书写,主治医师以上人员修改、补充、审签。
4、死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)等。
5、患者死亡时的抢救记录应据实由经治医师用红墨水笔记录在病程记录中,重点记录患者的病情演变及抢救经过等。
6、死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。
(十七)医院感染调查记录
1、患者入院后须在24小时内正确填写医院感染发病率调查表,楣栏项目包括科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院诊断。
2、住院过程中如有“易感因素”、“侵袭性操作”须及时在表中相关内容前的“□”中打“√”。
“侵袭性操作”中的“其他”包括介入、引流、会阴切开、各种穿刺、静脉切开等,不属“手术”,无须填写“手术时间”、“伤口类型”等。
非手术科室有关“手术”项目无须填写。
3、如发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“感染部位”“感染日期”“病原学检查”“送检时期”“药敏试验”等相关内容,在病程记录中及时、准确地记录医院感染的临床表现、诊断依据、控制方案及转归等。
4、产科如系分娩者,应有新生儿的《医院感染发病率调查表》,填写要求同上。
5、表格由经治医师负责填写,要求做到及时、准确。
如手术后24小时内填写“手术”项目等。
6、对药敏试验的结果,应于细菌室出报告后24小时内填写。
四、其他
1、输血指征、种类、数量需在病程中记载(输血前的病程录中记录)。
2、输血经过及有无不良反应在输血后记载(输血后病程录在输血完毕后由当班医师记录)。
3、特殊检查及用药在病程记录中要注明原因及结果。
4、每份病历必备常规知情同意书。
附:
1、需要在同行适中位置用红墨水笔标明记录名称的有:
上级医师查房记录、特殊诊疗记录(如胸穿、骨穿等)、术前小结、术后病程记录。
2、需要在同行适中位置用蓝黑墨水笔标明记录名称的有:
疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、阶段小结(同行不需写日期)、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录。
3、需要用红墨水笔书写内容的记录有:
死亡抢救记录、死亡记录
4、需主治医师或以上审签的记录:
转出(入)记录、出院记录、死亡记录、术前小结、术后病程录。
5、需主持人审签的记录:
疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡讨论记录。
6、需另立专页的记录:
死亡记录、术前小结专用单、出院记录。
7、需经治医师书写的记录:
出院记录、入院记录、首次病程录、术前小结、术后病程录、阶段小结、抢救记录、死亡记录。
8、部分记录的书写格式(附后):
姓名住院号
×
年×
月1日时分首次病程录
患者×
,男,×
主诉:
简要病史:
。
体检:
专科检查:
辅助检查:
初步诊断:
1、
2、
诊断依据:
1、×
;
2、
鉴别诊断:
诊疗计划:
诊疗措施:
签名:
月2日时分×
主治(主任、副主任)医师查房
姓名、专业技术职务,书写内容包括对病史和体征的补充、诊断及诊断依据、鉴别诊断的分析、诊疗措施(抗生素使用根据病情分线,根据医师级别分级,二、三级抗生素使用必须有相应级别医师的指导意见)四要素等。
主治(主任、副主任)医师审签(时间)/经治医师
月×
日时分病危病人抢救记录
所有病危病人入院时必须有一次抢救记录,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医护人员姓名及专业技术职务(必须要有主治医师以上人员参与)等,再次抢救再记录。
抢救无效患者死亡的,其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。
并在专用抢救记录本上登记。
主治(主任、副主任)医师审签(时间)/经治医师
日时分疑难、危重、死亡病人讨论记录
疑难病人、疑难或抢救效果不佳的危重病人、死亡病人必须有讨论记录,内容包括参加讨论的主持人、医护人员姓名及专业技术职务,简要的结论性内容。
死亡病历讨论接最后一次抢救记录后用蓝黑墨水笔书写。
另立专用讨论记录本。
主持人审签(时间)/经治医师
日时分手术前病例讨论记录
Ⅱ类及以上手术必须有术前讨论记录,Ⅱ-Ⅲ类手术由治疗组讨论。
Ⅳ类手术、修改重要常规的手术、老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人、重大手术、新手术、致残手术须全科组织讨论并在专用病例讨论记录本上详细记录。
讨论内容包括主持人、参加人员姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论等,总结性意见记录与病历中。
主持人审签(时间)/经治医师
日时分术前小结
Ⅰ类及其以上的手术必须有术前小结,同时另立术前小结专用单。
日时分术后病程录
Ⅰ类及其以上的手术必须有术后病程录,同时另立手术记录。
术后病程录需扼要记录手术过程并记录术中麻醉情况、术中出血量及输血过程,注明手术方式、术后诊断、术后处理及注意事项。
主治(主任、副主任)医师审签(时间)/经治医师
五、病历书写新要求
1、神经内外科、骨科统一使用专科表格式病历。
2、儿科原住院病历废止,使用《规范》中儿科、新生儿入院录。
3、所有的住院病历中增加《常规医疗知情同意书》《基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书》。
4、原《患者授权委托书》废止,无行为能力或实行保护性医疗措施者需签署新的《患者授权委托书》。
5、统一使用《院外专家会诊申请单》《输注血液、血液制品知情同意书》《内镜检查及介入治疗知情同意书》。
6、外科系统废止《手术申请单》,统一使用《手术知情同意书》。
7、Ⅰ类及以上手术病程录中必须有红笔书写的“术前小结”“术后记录”以及专页术前小结、手术记录,专页术前小结不需要患者及委托人签字,Ⅰ类手术界定参照《宣城市人民医院手术及有创操作分级管理制度》。
8、产科增加新生儿《医院感染发生率调查表》。
9、病历封面一律由取得执业医师资质的临床医师书写,各级医护人员在相关栏目亲笔签名。
10、进修、轮转、实习学生可以书写日常病程记录和特殊检查申请单,但必须有上级医师签字,字迹潦草无法辨认的不得书写。
11、进修、轮转、实习学生不得书写入院录、出院录、首程、会诊单、知情同意书、术前小结、术后病程记录和手术记录。
12、病危病人必须有“抢救记录”,并与记录本一致。
13、归档病历左上角页码必须正确。
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