zxm01敖胡和哈思-心衰合并呼衰1.pptx
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10/25/2022一例心衰合并呼衰的病例讨论带教老师:
司延斌学生:
庄雪梅病史资料l现病史:
患者11天前双下肢疼痛无力不慎摔倒后,出现腰痛及双下肢疼痛麻木明显加重,不能行走站立,夜间疼痛剧烈,急诊以“急性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、左踝关节骨折”收入我院治疗。
入院后在全麻下行L4-5L4-5、L5-S1L5-S1套管下经椎间孔入路减压+椎间盘切除术,术后给予吸氧、心电监测、补液、抑酸、镇痛等治疗。
患者于2015-06-092015-06-09中午开始出现憋喘,血氧饱和度降低转入CCUCCU治疗,转入后考虑心力衰竭、呼吸衰竭,给予呋塞米利尿减轻心脏前负荷、硝普钠及多巴胺改善循环、美罗培南抗感染、盐酸氨溴索化痰、依诺肝素钠抗凝及高糖补充能量、补液等对症支持治疗,患者症状有所缓解,2015-06-102015-06-10患者多次复查血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降,转入ICUICU进一步治疗。
病史资料l既往史:
高血压病史1010余年,目前血压控制尚可;糖尿病史1010余年,规律服用药物及注射胰岛素治疗,未监测血糖情况。
患者既往腰痛病史55年,22月前出现双手麻木,间歇性跛行,行走1010米左右,双下肢疼痛麻木。
1010余年前,左髌骨骨折已痊愈。
否认肝炎、结核、疟疾病史,否认输血史,预防接种史不详。
l既往用药史:
规律服用降压、降糖药物及注射胰岛素,具体用量不详l家族史:
否认遗传性家族病史。
l过敏史:
否认食物、药物过敏史。
辅助检查l查体患者被动体位,L4-S1L4-S1节段及椎旁压痛叩痛(+),向双下肢后外侧及足底外侧放射性疼痛。
双下肢各肌群肌力VV级,右小腿内侧及右足背足底感觉减退,左下肢感觉无异常,双侧膝反射对称正常引出,右侧踝反射稍减弱,左侧无异常,双侧髌、踝震挛(-)双侧巴彬斯基征(-)。
右下肢直腿抬高试验3030度及加强试验(+),左下肢无异常(06/0806/08)。
lMRMR腰椎:
L1-2L1-2,L2-3L2-3,L3-4L3-4,L4-5L4-5,L5-S1L5-S1腰椎间盘突出(06/0806/08)。
lHGB86g/LHGB86g/L,RBC3.161012/LRBC3.161012/L(06/0906/09)。
辅助检查lDRDR报告诊断左上肺病变,肺不张?
胸腔积液,右侧肺门影增大紊乱,考虑肺部感染(06/0906/09)。
l患者高血压、高血脂病史,憋喘,胸闷,不能平卧,BNPBNP590590pg/mLpg/mL,CKCK216216U/LU/L,酸碱度7.37.3,二氧化碳分压33mmHg33mmHg,氧分压58mmHg58mmHg,氧饱和度86%86%(06/0906/09)。
lWBCWBC30.0130.01101099/L/L,中性粒细胞相对值96.30%96.30%,CRPCRP199199mg/Lmg/L,BUNBUN13.913.9mmol/Lmmol/L、CREACREA146.9mol/L146.9mol/L,GluGlu13.1813.18mmol/Lmmol/L,Na+Na+134134mmol/Lmmol/L,TP52.6g/LTP52.6g/L,ALB21.3g/L(06/10)ALB21.3g/L(06/10)。
入ICU主要诊断1、腰椎间盘突出症术后;、腰椎间盘突出症术后;2、心力衰竭;心力衰竭;3、I型呼吸衰竭?
型呼吸衰竭?
4、左肺不张,肺部感染左肺不张,肺部感染;5、泌尿感染泌尿感染;6、肾功能不全;肾功能不全;7、高血压病;高血压病;8、高脂血症;9、主动脉弓钙化斑块形成;10、2型糖尿病11、低钠血症12、低蛋白血症;低蛋白血症;住院期间主要治疗药物药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法用药起止时间用药起止时间注射用奥美拉唑钠(注射用奥美拉唑钠(5%NS100ml)40mgQ12hivgtt6.10-6.24注射用盐酸氨溴索(入壶)注射用盐酸氨溴索(入壶)30mg300mgQ8hQ8hivgttivgtt6.10-6.156.15-6.19注射用美罗培南(注射用美罗培南(5%NS100ml)1gQ12hivgtt6.10-6.18盐酸多巴酚丁胺注射液盐酸多巴酚丁胺注射液100mgQ12h微量泵泵入微量泵泵入6.10-6.14咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液50mgQ12h微量泵泵入微量泵泵入6.10-6.24重酒石酸去甲肾上腺素注射液重酒石酸去甲肾上腺素注射液4ml微量泵泵入微量泵泵入6.16-6.19依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液4000AraQdih6.11-6.25硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲鼻饲6.11-6.25注射用乌司他丁注射用乌司他丁60万万IUQ12hivgtt6.15-6.19利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt6.17-06.24左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt6.18-6.24人血白蛋白人血白蛋白10gQdivgtt6.18-6.25氟康唑氯化钠注射液氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt6.23-6.25吸入用异丙托溴铵溶液吸入用异丙托溴铵溶液500ugQ8h雾化吸入雾化吸入6.21-6.25注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠40mgQdivgtt6.24-6.25入ICU后诊疗过程ICUDay1ICUDay1查查体体:
患患者者神神志志昏昏迷迷,GCS评评分分6分分,保保留留经经鼻鼻气气管管插插管管,SPO277%,行行呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气,A/C方方式式,PI12cmH2O,PEEP10cmH2O,FIO280%。
双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗,双双肺肺闻闻及及湿湿罗罗音音、无无哮哮鸣鸣音音。
心心率率齐齐,各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音,双双下下肢肢指指凹凹性性水水肿肿。
后背部引流伤口处有无菌辅料覆盖,局部干燥无渗血。
后背部引流伤口处有无菌辅料覆盖,局部干燥无渗血。
辅辅助助检检查查:
T36.0,BP102/45mmHg,HR76次次/分分,RR18次次/分分。
血血气气分分析析:
PH7.4,PO256mmHg,PCO232mmHg。
血血常常规规:
WBC30.01109/L,中中性性粒粒细细胞胞相相对对值值96.3%,血血红红蛋蛋白白83g/L,红红细细胞胞压压积积25.2%,PLT224109/L。
CRP:
199ng/L(06/09)。
血血生生化化:
GLU11.35mmol/L,BUN17.2mmol/L,CREA177.30mol/L,Na+134mmol/L,Cl+101.9mmol/L,K+3.9mmol/L。
心心梗梗三三项项:
BNP595.0pg/m,CK-MB5.4ng/mL,Myo500ng/mL。
入ICU后诊疗过程ICUDay1ICUDay1长期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法注射用奥美拉唑钠(注射用奥美拉唑钠(5%GS100ml)40mgQ12hivgtt注射用盐酸氨溴索注射用盐酸氨溴索30mgQ8hivgtt(入壶)(入壶)注射用美罗培南注射用美罗培南1gQ12hivgtt药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法盐酸多巴酚丁胺注射液盐酸多巴酚丁胺注射液100mgst微量泵泵入微量泵泵入咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液50mgst微量泵泵入微量泵泵入枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1mgst微量泵泵入微量泵泵入短期医嘱短期医嘱ICUDay111、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降,氧、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降,氧合指数合指数(Pa02(Pa02,Fi02)200mmHgFi02)200mmHg,胸片提示患者两肺见弥漫条片,胸片提示患者两肺见弥漫条片状高密度影,考虑为呼吸窘迫综合症(状高密度影,考虑为呼吸窘迫综合症(ARDSARDS),给予患者盐酸氨),给予患者盐酸氨溴索化痰,芬太尼控制呼吸治疗。
患者的白细胞、中性粒细胞及溴索化痰,芬太尼控制呼吸治疗。
患者的白细胞、中性粒细胞及CC反应蛋白升高,胸片两肺纹理增重、紊乱,结合院内获得性感染反应蛋白升高,胸片两肺纹理增重、紊乱,结合院内获得性感染的细菌的分布情况,采用美罗培南抗感染治疗。
的细菌的分布情况,采用美罗培南抗感染治疗。
22、患者既往有高血压病史,血气分析示血氧分压及血氧饱和度进、患者既往有高血压病史,血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降,两肺闻及湿啰音,胸片提示两肺渗出改变,肺水肿,行性下降,两肺闻及湿啰音,胸片提示两肺渗出改变,肺水肿,血压下降,血压下降,BNPBNP升高,升高,CREACREA升高,尿量减少,考虑为心及肾功能不升高,尿量减少,考虑为心及肾功能不全,给予患者咪达唑仑镇静,盐酸多巴酚丁胺升高血压,改善循全,给予患者咪达唑仑镇静,盐酸多巴酚丁胺升高血压,改善循环,严格控制患者的液体量和静脉输液速度,减轻肺水肿和组织环,严格控制患者的液体量和静脉输液速度,减轻肺水肿和组织器官灌注不足。
器官灌注不足。
33、患者心源性休克、患者心源性休克、ARDSARDS易引发应激性溃疡,用奥美拉唑预防应易引发应激性溃疡,用奥美拉唑预防应激性胃溃疡的发生,用高糖补充能量。
激性胃溃疡的发生,用高糖补充能量。
入ICU后诊疗过程ICUDay2ICUDay2查查体体:
患患者者神神志志昏昏迷迷,BP102/45mmHg,行行呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气,A/C方式,方式,SPO2升至升至100%。
辅辅助助检检查查:
血血常常规规:
WBC24.32109/L,中中性性粒粒细细胞胞相相对对值值94.71%,血血红红蛋蛋白白88g/L,红红细细胞胞压压积积25.8%,PLT135109/L。
血血生生化化:
ALT12.2U/L,GLU10.17mmol/L,BUN20.2mmol/L,CREA167.3mol/L,Na+135mmol/L,K+3.97mmol/L,乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶326U/L,磷磷酸酸肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶4.6ng/mL,BNP457pg/mL,白白蛋蛋白白40.9%。
PCT:
12.82ng/mL。
心心动动超超声声报报告告诊诊断断:
左左房房增增大大,肺肺动动脉脉高高压压(中中度度),三三尖尖瓣瓣中中量量反反流流,二二尖尖瓣瓣少少量量反反流流,左左室室舒张功能减低。
舒张功能减低。
入ICU后诊疗过程ICUDay2ICUDay2长期医嘱短期医嘱短期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法调整情况调整情况依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液4000AraQdih增加增加硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲鼻饲增加增加药物名称药物名称用量用量用法用法调整情况调整情况枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1mg微量泵泵入微量泵泵入增加增加乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注静脉滴注增加增加咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液50mg微量泵泵入微量泵泵入增加增加人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液10g静脉滴注静脉滴注增加增加利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mg静脉滴注静脉滴注增加增加ICUDay211、心梗三项及胸片提示患者心功能不全,结合心电图及相应化验、心梗三项及胸片提示患者心功能不全,结合心电图及相应化验检查显示心肌缺血,考虑为冠脉病变所致心肌缺血因素导致心力检查显示心肌缺血,考虑为冠脉病变所致心肌缺血因素导致心力衰竭,心脏负荷加重,心排血量下降,周围循环阻力增加,从而衰竭,心脏负荷加重,心排血量下降,周围循环阻力增加,从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及组织器官灌注不引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及组织器官灌注不足的症状,肺栓塞及下肢静脉血栓的风险较高,采用依诺肝素钠足的症状,肺栓塞及下肢静脉血栓的风
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