20项护理技术操作规程及评分标准Word下载.docx
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【结果标准】
1.铺盘方确,无菌面没有被污染。
2.污染的无菌盘得到及时更换。
3.操作过程符合无菌技术操作原那么。
【相关】
无菌治疗巾包治疗巾的折叠方法:
1.纵折法:
治疗巾纵折两次,再横折两次,开口边向外。
2.横折法:
治疗巾横折后纵折,再重复一次。
【实施要点及评分标准】
操作工程
操作容
标准分
操作目的
将无菌巾铺在枯燥的治疗盘,形成无菌区,放置无菌物品,以供实施治疗时使用。
4
评估容
操作环境是否符合要求。
实施要点
操作要点
86
◆仪表:
符合要求。
◆操作用物:
治疗盘2个,无菌持物钳,无菌物品,无菌包〔有无菌巾数块,灭菌指示卡,包外贴化学指示胶带〕,记录卡2,弯盘,清洁抹布。
6
◆操作步骤:
1.评估环境。
2.备清洁枯燥的治疗盘和治疗台,放治疗盘于适当处。
2
3.洗手,戴口罩。
4.检查无菌包有无松散、潮湿、破损,消毒指示胶带有无变色及是否在有效期。
5.翻开无菌包:
⑴解开无菌包系带,挽活结。
⑵用手依次翻开无菌包外层包布的外、左、右角。
⑶取无菌钳,用手翻开外层包布的角,用无菌钳依次翻开层包布的外、左、右、角。
⑷检查灭菌指示卡有无变色。
10
6.用无菌钳取无菌巾一块,放于治疗盘。
7.用无菌持物钳依次复原层包布的、右、左、外角,无菌持物钳放回无菌容器。
8.用手复原无菌包外层包布的、右、左、外角,按“一〞字型包好无菌包。
9.双手捏住无菌巾上层两角的外面,轻轻抖开,双折铺于治疗盘。
10.将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠,开口边向外,无菌面向上,备无菌盘物品。
11.双手捏住无菌巾上半层两角外面,上下边缘对齐盖好无菌物品。
12.折叠无菌巾边缘〔将开口处向上翻折两次,两侧向下翻折一次〕。
13.记录备盘时间、容物及责任人,并记录开包时间、剩余物品及责任人。
14.将无菌包放于同类物品的最前面,以便优先使用,有效期为24小时。
15.处理用物。
16.洗手,取口罩。
◆操作速度:
完成时间限5分钟。
考前须知
1.铺无菌巾的区域必须清洁枯燥。
2.防止无菌巾潮湿、污染。
3.手及其他有菌物品不可触及无菌巾面。
4.注明铺无菌盘的日期和时间,无菌盘有效期不超过4小时。
综合质量评分
A6分;
B4分;
C2分;
D0分
综合评分
1.用物缺一项或者不符合要求:
扣1分
2.仪表、着装一项不符合要求:
扣2分
3.沟通指导一项不到位:
4.操作程序颠倒一处:
5.操作程序错误或遗漏一处:
6.一般违反操作原那么:
扣5分
7.严重违反操作原那么:
扣10分以上
8.操作时间每超过规定时限20%:
皮注射术
遵医嘱对患者进展药物过敏试验。
操作规、过敏试验结果准确、确保患者平安,准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反响,并将操作不适感降低到最低限度。
1.严格遵循查对制度、无菌技术操作原那么、标准预防操作原那么、平安注射和给药原那么。
2.评估患者过敏史、用药史、家族史,进食情况等。
如有青霉素过敏史者那么停顿该项试验,有其他药物过敏史或变态反响疾病史者应慎用。
3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态,如青霉素过敏试验必须备0.1%盐酸肾上腺素等。
4.皮试液现配现用。
5.患者不宜空腹时进展皮试,皮试后20min不得离开病房或注射室。
6.正确判断皮试结果。
7.密切观察病情,及时处理各种过敏反响,假设发生过敏性休克应就地抢救。
8.详细记录皮试结果。
对皮试结果阳性者,应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明,并将结果告知患者及其家属。
1.患者/家属对所作解释工作表示理解。
2.操作规、未给患者造成不必要的损伤。
3.给药时间正确、剂量准确。
4.准确判断及记录试验结果,及时正确进展抢救或处理。
【实施要点及评分标准】
常用于各种药物过敏试验、预防接种或作为局部麻醉的起始步骤。
1
评估患者
1.询问了解患者的身体状况、意识状态。
2.评估患者局部皮肤状况:
药物过敏试验常用前臂中段侧;
预防接种也可选在上臂三角肌下缘。
3.向患者解释皮注射的目的,取得患者配合。
90
5
1.根底治疗盘:
无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。
2.注射盘:
70%酒精、棉签、弯盘,做过敏试验时另备抢救盒〔0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松各1支,1ml、2ml一次性注射器〕。
3.其他:
1ml一次性注射器、注射单及药液。
1.核对床号、,评估病人,询问有无药物过敏史,向病人做好解释,以取得病人配合。
2.洗手,戴口罩。
备齐用物。
3
3.在治疗室备药
⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘。
⑵按注射单取药,查对药名、浓度、剂量、有效期,检查药液质量。
⑶弹下安瓿颈部药液,用75%酒精棉签消毒安瓿颈部,用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。
⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末,用无菌纱布包裹安瓿并折断,检查药液有无碎屑。
⑸检查一次性注射器有效期,包装是否完好。
⑹核对药物无误,将针头斜面朝下置入安瓿的药液中,按无菌操作原那么吸取药液。
⑺抽吸完毕,排尽空气,再次核对药物无误,将空安瓿套住针梗,置于预先备好的无菌巾。
4.整理治疗台。
5.携用物至病人床旁,核对病人床号、,作好解释。
6.选择注射部位,用75%酒精消毒皮肤。
7.再次核对。
排尽注射器空气,调整针尖斜面。
8.左手绷紧前臂侧的皮肤,右手持注射器,针头斜面向上,与皮肤呈5°
角刺入。
9.待针头斜面完全进入皮后,放平注射器。
左手拇指固定针栓,右手推注入药液0.1ml,使局部形成一皮丘,迅速拔出针头。
10.再次核对,记录时间。
11.皮试15~20min后观察结果。
12.向病人交待如有不适随时告知,询问病人需要,整理床单位。
13.处理用物。
14.洗手,取口罩。
15.观察反响并记录结果。
完成时间限10分钟。
1.严格执行查对制度和无菌操作原那么。
2.作药物过敏试验前应详细询问用药史与过敏史。
3.忌用碘类消毒剂,以免影响对局部反响的观察。
4.保证进针角度的准确及注入的药量准确;
如对结果有疑心,应在另一侧前臂皮注入0.1ml生理盐水做对照试验。
A5分;
B4分;
C3分;
D2分;
E1分;
F0分
2.仪表、效劳态度一项不符合要求:
3.操作程序按各项实际分值评分
5.违反无菌操作原那么或注射原那么一次:
6.认真执行三查七对,违反一项:
7.药物过敏试验前,必须先询问过敏史,未询问:
扣5分
肌注射术
遵医嘱对患者肌注射。
确保注射平安,操作规,并将操作不适感降低到最低限度。
1.严格遵循查对制度,遵循无菌技术操作原那么、标准预防操作原那么、平安注射和给药原那么。
2.评估患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药物的作用等。
3.告知药物相关知识及注射的配合技巧、考前须知。
4.选择适宜的注射器及注射部位。
需长期注射者,有方案地更换注射部位,用细长针头将药物注入深部组织,可防止或减少硬结的产生。
5.掌握进针深度,对消瘦者及小儿应减少刺入的深度。
一旦发生断针,即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位,并尽快用止血钳将断端取出。
6.进针后回抽无回血方可推注药液。
7.注射时掌握无痛注射技巧:
取适当体位,放松局部肌肉,分散注意力;
注射时二快一慢;
对刺激性强的药物〔如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低的药物〕应选择长型的针头,进针要深,推药速度要慢;
多种药物同时注射,应先注入无刺激性或刺激性小的药物。
8.注射中、注射后观察患者反响、用药效果及副作用等。
2.操作规,未给患者造成不必要的损伤。
1.因药物或病情因素不宜采用口服给药。
2.要求药物在短时间发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。
3.药物刺激性较强或药量较大,不适于皮下注射。
1.5
1.询问了解患者的意识状况和身体状态。
2.评估患者注射局部皮肤状况:
肌肉注射一般以臀大肌为最常用,其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
3.臀大肌注射的定位方法有两种。
一为“十字法〞:
从臀裂顶点向左或向右作一水平线,然后从髂嵴最高点作一垂直线,其外上象限为注射部位。
注意避开角。
二为“联线法〞:
取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。
4.向患者解释肌肉注射的目的,取得患者配合。
无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。
碘伏、棉签、弯盘、止血钳。
5ml一次性注射器、注射单及药液。
75
1.核对床号、,评估病人皮肤情况,向病人解释操作目的。
准备用物。
⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘。
⑶弹下安瓿瓶颈部药液,用75%酒精棉签消毒安瓿颈部,用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。
⑺抽吸完毕,排尽空气,再次核对药物无误,将空安瓿瓶套住针梗,置于预先备好的无菌巾。
6.协助病人取适宜体位,暴露注射部位。
7.常规消毒皮肤,待干。
8.再次核对,排尽空气。
9.一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤,一手持注射器,以中指或无名指固定针栓,用手臂带动腕部的力量,将针头迅速垂直刺入肌肉2.5~3.5cm〔针梗的2/3〕。
8
10.松开绷紧皮肤的手,抽动活塞,如无回血可均匀而缓慢的推注药液,同时观察病人的表情及反响。
11.注射完毕,用干棉签轻压针眼处,快速拔针,并继续按压至无出血。
12.再次核对无误后协助病人取舒适卧位,询问病人需要,整理床单位。
2.需长期作肌肉注射者,要有方案地更换注射部位。
3.切勿把针梗全部刺入,一旦发生断针,应尽快用止血钳将断端取出。
4.注射时须无回血方可推注药液,如有回血那么应拔出针头重新消毒、注射。
5.保证准确与平安用药;
需要两种药液同时注射时,要注意配伍禁忌。
6.2岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进展注射,有损伤坐骨神经的危险,可选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。
0.5
A5分;
B4分;
C3分;
D2分;
E1分;
F0分
7.用错药物此项不得分
静脉留置针技术
正确使用留置针建立静脉通道,减少患者反复穿刺的痛苦。
1.严格遵循查对制度、平安注射及无菌技术操作技术。
2.评估患者的病情、治疗及用药、外周血管状况。
3.告知患者留置针的意义、可能出现的并发症,嘱留置针口不能泡在水中,弄湿敷料随时更换。
说明留置针侧肢体防止剧烈活动或长时间下垂等考前须知。
4.选择弹性好、走向直、清晰的血管。
5.加强输液前后导管的封管及护理。
6.严密观察留置针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理置管相关并发症。
1.患者∕家属对所作解释及护理措施表示理解和满意。
2.操作过程规、准确。
3.留置针到达使用目标。
为患者建立静脉通路,便于抢救,适用于长期输液患者
1.询问了解患者的身体状况、意识状态、肢体活动能力。
2.评估患者局部皮肤状况、静脉充盈程度及血管弹性。
3.向患者解释使用静脉留置针的目的,取得患者配合。
65
符合要求
1.治疗盘:
无菌持物钳、碘伏、75%酒精、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。
2.输液盘:
碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘。
3.医嘱单、输液卡,不干胶药物标签、遵医嘱准备药液。
4.输液挂钩或输液架、抹布。
1.核对医嘱,准备用物。
2.核对患者床号、,评估患者。
3.遵医嘱准备药液,擦净瓶上灰尘,核对药名、浓度、剂量及有效期,检查瓶口、瓶体、瓶液体。
4.填写、粘贴输液卡,并倒贴于输液瓶上,套瓶套。
5.洗手,戴口罩,准备胶布。
6.启开药液瓶铝盖中心局部,常规消毒瓶塞。
按医嘱查对后参加药物。
瓶签上签名。
7.检查输液器后关闭调节器,取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。
再次核对。
8.整理治疗台。
再次洗手。
9.携用物至患者床旁,核对患者床号、及药物,协助患者取舒适体位。
10.挂输液瓶,排尽空气,关闭调节器,检查输液管由无空气。
11.检查留置针型号及有效期,包装是否完好。
取出留置针,将输液器上的针头插入留置针的肝素帽,排尽空气。
12.检查并翻开透明敷贴外包装。
铺一次性治疗巾,选择适合的穿刺部位,在穿刺点上方10cm处扎上止血带,常规消毒。
13.戴手套,旋转松动留置针外套管,再次核对并排尽空气,关闭调节器,取下外套管。
14.左手紧绷皮肤固定静脉,右手持留置针针翼,嘱病人握拳,在血管上方使针头与皮肤成15-30°
角进针,见回血后再进针少许,送外套管。
15.松开止血带,嘱患者松拳,翻开调节器,一手固定留置针针翼,抽出枕芯〔开放式留置针压住导管前端处静脉,抽出针芯后,连接肝素帽或正压接头〕。
用无菌透明贴膜作封闭式固定。
再无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。
16.取回止血带,撤去治疗巾,脱下手套。
根据病情、年龄和药物性质调节输液滴数。
17.再次核对,在输液卡上注明时间、滴数并签名。
18.协助患者取舒适卧位,询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。
19.随时观察病情变化。
20.处理用物。
21.洗手,取下口罩。
22.封管时,消毒肝素帽或正压接头,用5-10ml肝素钠盐水正压封管。
◆操作速度:
完成时间限15分钟以。
指导患者
1.向患者解释使用静脉留置针目的和作用。
2.告知患者注意保护使用留置针的肢体,不输液时,也尽量防止肢体下垂姿势,以免由于重力作用造成回血堵塞导管。
20
1.更换透明贴膜后,也要记录当时穿刺日期。
2.静脉套管针保存时间可参照使用说明。
3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。
吸痰
能吸净痰液,呼吸道通畅。
1.评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液的量和黏稠情况,听诊湿啰音的部位和程度。
根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征,按需吸痰,减少不必要的操作。
2.选择粗细适宜〔小于气管套管径的1∕2〕、长短适宜〔经口鼻吸痰、气管切开的吸痰管长约30cm;
经气管插管吸痰管长约55cm〕、质地适宜的吸痰管。
普通吸痰管一用一换。
3.掌握正确的吸痰方法,平安有效的吸出痰液。
吸痰管插入适宜深度,调节适宜的吸痰压力。
〔成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg〕。
左右旋转,自深部向上提拉吸净痰液。
先吸气管,后吸口鼻腔。
每次吸痰时间≤15秒,间歇3-5分钟。
4.吸痰后肺部听诊,判断是否吸净痰液。
假设有痰液,隔3-5分钟,待血氧饱和度上升后再吸。
5.吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度,如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停顿操作,给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。
1.清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。
2.患者的气道通畅,无黏膜损伤。
操作容
去除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
1.了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
2.患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位。
3.对清醒患者应当进展解释,取得患者配合。
1.中心/电动吸痰装置。
2.治疗盘:
治疗碗2个〔盛无菌生理盐水、分别用于吸痰前预吸以及吸痰后冲洗导管〕,无菌镊及缸,一次性治疗巾,手电筒,弯盘。
3.必要时备压舌板,口咽气道,接线板。
2.核对床号、,评估患者。
3.检查吸引器储液瓶消毒液〔200ml〕,拧紧瓶塞。
连接导管,接通电源,翻开开关,调节适宜的负压,将吸引器放于床边适当处。
4.洗手,戴口罩。
5.备齐用物携至患者床旁,再次核对、解释,以取得合作。
6.检查患者口、鼻腔,取下活动义齿。
7.协助患者头偏向一侧,略向后仰,铺治疗巾于颌下。
8.戴手套,连接吸痰管,翻开吸引器开关,试吸少量生理盐水,检查吸引器是否通畅,润滑导管前端。
9.如果经口腔吸痰,告诉患者口。
对昏迷患者用压舌板或口咽气道帮助口,吸痰完毕取出压舌板或口咽气道。
10.一手反折吸痰管末端,另一手用无菌持物钳持吸痰管前端,插入口咽部,然后放松导管末端。
11.先吸口咽局部泌物,再吸气管分泌物,将吸痰管左右旋转缓慢上提吸净痰液。
12.吸痰管取出后,吸生理盐水冲净痰液,以免堵塞。
13.必要时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引。
吸痰完毕,关上吸引器开关,擦净患者面板分泌物,脱手套。
14.整理床单位,协助患者取舒适卧位。
询问患者需要。
15.处理用物。
16.洗手,取口罩。
17.记录。
完成时间限7分钟。
1.如果患者清醒,安抚患者不要紧,指导其自主咳嗽。
2.告知患者适当饮水,以利痰液排出。
1.按照无菌操作原那么,插管动作轻柔、敏捷。
2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,每次吸痰时间不超过15秒;
如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,患者耐受后再进展。
一根吸痰管只能使用一次。
3.痰液黏稠,可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或雾化吸入,出现缺氧病症如紫绀、心率下降等应立即停顿吸痰,休息后再吸。
4.观察患者痰液性状、颜色和量。
氧气吸入技术〔氧气筒鼻导管给氧法〕
改善患者缺氧状态,确保用氧平安。
1.评估患者的病情、呼吸状况、缺氧程度、鼻腔情况〔有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞〕。
2.告知患者平安用氧的重要性,做号四防:
防震、防火、防热、防油。
严禁自行调节氧流量。
3.根据评估的情况,选择适宜的氧疗方法。
1)鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常见的方法。
2)面罩法:
①简易面
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