母婴保健技术服务机构执业许可申请表.docx
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母婴保健技术服务机构执业许可申请表.docx
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母婴保健技术服务机构执业许可申请表
母婴保健技术服务机构执业许可申请表
(助产技术服务—新办)
被申请机关:
大兴区卫生局
申请单位:
大兴区妇幼保健院
地址:
黄村兴丰大街三段56号
机构类别:
专科医院
所有制形式:
全民
法人:
×××
联系人×××联系电话:
××××××××
申请技术服务项目
请在□中划“√”
□一级助产技术
二级助产技术
□三级助产技术
提交文件目录:
请在□中划“√”(复印件加盖公章)
□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》
□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》
□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件
□助产技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件
□开展助产技术服务的规章制度
□助产技术工作用房平面图
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
法人代表(盖章):
×××
2012年3月6日
申请单位:
大兴区妇幼保健院(章)2012年3月6日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
(助产技术服务)
申请单位:
大兴区妇幼保健院(章)
法定代表人:
×××(章)
医疗保健机构代码(登记号)
M110111*********01
机构性质:
非营利性医疗机构
申请日期:
2012年3月6日
批准文号:
字()第号
中华人民共和国卫生部制
表1
填表说明
1.此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证(助产技术服务)时专用。
2.医疗机构代码:
按照卫统发(1991)第6号文件及市、区(县)卫生局的有关规定填写。
3.表3—2:
所有制形式、隶属关系、服务对象,要在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。
4.表3--2:
法定代表人是指,医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
5.表3-3:
在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目,其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目,其它为选填项目。
6.表3-4:
妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目,其它为选填项目。
7.表3-5:
只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。
9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称,由各区(县)卫生行政部门认可的人员签字,为有效。
表3-2
(一)医疗保健机构简况
机构名称大兴区妇幼保健院
机构评审批准等级:
二级甲等
登记号(医疗机构代码)009344110224510551
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)中外合资合作(4)股份制
(5)股份合作制(6)其他
(1)
隶属关系:
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业(5)
主管单位名称:
大兴区卫生局
服务对象:
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址:
黄村兴丰大街三段56号
电话××××××××传真××××××××邮政编码××××××
法定
代
表
人
姓名×××性别女□男√女
主
要
负
责
人
姓名×××性别√男□女
出生年月1963.4.3专业临床
出生年1963.3.2专业临床
职务院长职称副主任医师
职务副院长职称主任医师
最高学历本科
最高学历本科
服务方式√门诊√住院√社区母婴保健□其他
总床位数:
90产科床位数:
76
备注
表3-3
(二)医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
√01.妇女保健科√06.内科
√01.01青春期保健
√01.02围产期保健√07.外科
√01.03更年期保健
√01.04妇女心理行为√08.眼科
√01.05妇女营养
√01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其它√10.口腔科
√02儿童保健科
√02.01集体儿童保健□11.皮肤科
√02.02儿童生长发育
√02.03儿童营养□12.精神科
√02.04儿童心理行为
√02.05儿童五官保健□13.传染科
√02.06儿童康复
□02.07其它√14.麻醉科(手术室)
√03婚检专科√15.医学检验科
√03.01男性婚检√15.01常规检验
√03.02女性婚检√15.02生化检验
√03.03宣教室√15.03内分泌检验
√03.04咨询室√15.04临床免疫
√04.妇产科□15.05遗传检验:
细胞检验、分子检验
√04.01妇科□15.06其他
√04.02产科
√04.03计划生育□16.病理科
√04.04内分泌
√04.05生殖健康√17.医学影像科
□04.06其它√17.01X线诊断专业
√17.02超声诊断专业
√05.儿科√17.03心电诊断专业
√05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业
□05.03小儿消化□17.06其它
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病√18.中医科
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□19.其它
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
表3-4
(四)人员情况
职工总数336其中卫生技术人员数279行政后勤人员数57
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
2
2
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其他
3
3
7
3
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女人
女1人
女1人
女3人
女人
男1人
男人
男人
男1人
男人
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
3
12
18
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
10
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
4
7
4
医技
科室
主任技师
副主任技师
主治技师
技师
技术员
2
3
9
1
护理
专业
主任护师
副主任护师
主治技师
护师
护士
护理员
21
46
72
表3-5
(四)从事助产技术服务专业技术人员情况
姓名
性别
年龄
职称
职务
学历
从事妇产科
专业年限
申请助产技
术岗位
医师、护士执业证(有划√)
是否有接生30(或50)例的经历(有划√)
是否接受助产技术培训
×××
女
42
副主任医师
科主任
研究生
23
妇产科
√
√接产50例证明
是
表3-6
(五)申请开展助产技术服务相关房屋情况
房屋设置
有、无
面积(m2)
合格、不合格
备注
分娩区
总面积
500
合格
布局
缓冲区
面积
14
更衣室
8
换鞋处
6
污染区
卫生间
5
污物处理间
8
清洁区
刷手间
6
器械室
10
待产室
30
办公室
15
无菌敷料间
10
无菌区
分娩室总面积
100
分娩室房间数
3
手术室
50
房间墙面
瓷砖
污物通道
3通道
上下水道
有
电源设备
有
产科
门诊
诊室房间数
6
宣教场所
30
后诊场所
60
高危孕产妇门诊
2间
其他
房屋
母婴同室面积
20
新生儿沐浴室
40
待产、分娩产后修养病室
6间
表3-7
(六)申请从事助产技术相关设备情况
设备分类
有、无
数量
备注
基
本
装
备
待产床
有
6
产床
6
照明灯
6
应急灯
1
敷料柜
6
器械台
6
推车(担架)
3
婴儿床
6
鹅颈灯
5
通讯设备
3
急救药品柜
1
调温设备
3
控湿设备
3
消毒手套、口罩
数套
计算机
3
消
毒
设
备
紫外线灯
3
刷手设备
触臂式
器械初步清洗消毒处理设备
超声清洗
空气消毒净化设备
3
常规消毒设备
有
污物回收设备
有
利器盒
3
污物桶
3
表3-7
(六)申请从事助产技术相关设备情况
设备分类
有、无
数量
备注
诊
断
测
量
用
具
类
体重计
有
1
听诊器
有
几个
立式血压计
有
几个
体温计
有
几个
婴儿磅称
有
3
软尺
有
3
骨盆测量器
有
几套
多普勒胎心仪
有
几个
额头式听诊器
有
几个
集血器
有
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