起搏器心电图判读Word文件下载.docx

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P，既有频率和或输出程控的功能；

所有起搏器都有这个功能，所以现在不带P这个字母了。

M，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控，C是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以M和C也不再出现了。

R是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。

如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加快；

如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能。

第五个字母，是抗快速心律失常的功能。

目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。

所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。

二、

正常起搏心电图

（一）正常起搏心电图

首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比较大；

双腔的比较小。

钉凸信号之后，起搏的是心房还是心室，这点是很重要。

钉凸信号后跟着除极波与复极波。

复极波是区别极化电位和除极波的重要标志。

可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的。

（二）起搏器心电图分析要点

（1）拿到一份起搏的心电图，首先要看起搏的心腔，是心房还是心室。

（2）根据12导联心电图，看起搏的部位，是右室的心尖部还是流出道，还是双室的起搏，还是单纯的左室的起搏。

（3）这个起搏的功能是否正常，有没有失夺获的。

就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动。

（4）要注意看感知功能，感知功能是否正常，也就是每一次自身的电激动之后，他有没有感知到了，是否感知不足，或者是感知过度，还是根本就丧失了感知功能。

（5）要看起搏器对自身心律的反应。

（6）要注意起搏器的一些特殊的功能。

三、起搏心电图的分类

起搏心电图包括三大部分，正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图。

正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图，包括心室起搏（VOO、VVI、VVT）和心房起搏（AOO、AAI、AAT）；

以及双腔起搏心电图，包括VAT、VDD、DVI、DDI、DDD。

1.心室起搏心电图

VOO是按照固定频率发放刺激脉冲，对自身QRS波不感知，即自身的QRS波不能抑制刺激脉冲的发放；

VVI是刺激脉冲之后出现起搏的QRS波，对自身QRS波感知，自身QRS波能抑制刺激脉冲的发放。

VVT是感知自身QRS波并触发脉冲发放，在每个自身QRS波上可见到刺激脉冲。

这个病人心室起搏脉冲信号后，带动了心室波。

又一次心室起搏，然后自身的QRS波来了，但是这时他完全没有感知到QRS波。

下一个QRS波，他又没有感知到，又发放电脉冲。

这时候碰到心室的不应期，所以他下一次没有起搏了，接着又一次心室的起搏。

所以这是一个VOO的起搏。

这种情况容易在一次自身的QRS波之后，紧接着又发放了电脉冲刺激，刺激心室。

如果正好打在心室的易损期里，就会导致室颤，病人发生死亡。

上图是一个VOO起搏心电图。

不管自身QRS波有没有，都是按期发放起搏的电脉冲。

上图是VVI起搏心电图。

感知到自身的心脏电活动之后，会抑制一次心脏的电脉冲。

第一省电，第二安全，不会打在心室的易损期里，出现竞争性的心律失常。

上图是VVI的起搏。

不论自身的是自己正常的QRS波，还是一个室性的早搏，只要是自身来的QRS波，都会感知，都会抑制一次脉冲的发放。

如果电极导线放到了右室的心尖部，这时起搏的图形是一个电轴左偏的，加上一个完全左束支阻滞的图形。

如果放在右室流出道，这时会出现一个电轴不偏甚至右偏，加上一个完全左束支阻滞的一个图形，或者类左束支阻滞的图形。

如果起搏的是左室，就会出现右束支阻滞的图形。

上图是一个完全左束支阻滞的图形，AVL和I导联主波向上，说明起自于右心室，II、IIIAVF都向下，电轴左偏，提示是一个右室心尖部的起搏。

VVI65bpm，右室心尖部起搏（单极），电轴左偏，LBBB图形，无自身QRS波。

上图左束支阻滞加上电轴左偏，是右室心尖部的起搏。

VVI65bpm，右室心尖部起搏（双极），有自身QRS波。

LBBB形态改变，电轴正常，II、III、AVF导联主波向上，I导联主波向上，QRS宽大畸形，这是右室流出道起搏（游离壁）。

右室流出道起搏（间隔部）：

LBBB形态改变，电轴正常，II、III、AVF导联主波向上，I导联主波低平或主波向下，QRS宽度较窄。

左图是一个右束支阻滞的图形，起自于左心室，电轴右偏。

单纯左室起搏，RBBB，电轴右偏，I导联S波为主。

右图是双心室的起搏，有心房起搏，有心室起搏，心室起搏以后QRS波较窄，I导联主波向下。

（2）心房起搏心电图

AOO起搏是按照固定频率发放刺激脉冲，自身的P波不能抑制刺激脉冲的发放。

AAI起搏是刺激脉冲之后出现起搏的P波，自身的P波能抑制刺激脉冲的发放。

AAT起搏是在每个自身P波上可见到刺激脉冲。

上图是一个AAI起搏心电图。

脉冲信号发生之后，起搏的都是心房波。

自身心房波来了，他感知到了，所以抑制了一次电脉冲发放。

后边又是心房起搏，然后又抑制了一次，又抑制一次，又抑制一次，又来了心房起搏。

他具有心房的感知功能，感知到以后抑制一次电脉冲。

上图是一个AAT起搏心电图，在每个起搏器感知到的P波上可见到刺激脉冲。

感知到心房波之后，反而又触发了一次无效的电脉冲，他不省电，所以现在几乎

已经被淘汰了。

双腔起搏可以以多种的方式工作，包括：

• 

VAT

VDD=VAT+VVI

DVI

DDI

DDD

上图每一个心房波之后，经过固定的AV间期之后，发放一次电脉冲，电脉冲起搏的心室，这是VAT起搏心电图。

实际是感知心房触发心室起搏。

前边是一个自身的QRS波，后边没有P波，但是心室起搏了，又是心室起搏，所以这两跳是VVI的起搏。

但后边又有了心房波，经过PR间期以后，脉冲发放，起搏了心室。

前边是VVI，后边是VAT，实际这是一个VDD的起搏。

右图是DVI起搏心电图。

所谓的DVI，就是心房心室都可以起搏，但只有心室的感知，心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放，那么可以心房起搏，也可以心室起搏。

如果心房起搏以

后，感知到了一次心室波，就抑制心室的电脉冲发放。

如果有心房波，在之前没有心房起搏。

所以他感知不到，仍然会发放心房的电脉冲。

这时心房就没有起搏。

但是接下来还会发放心室的电脉冲。

同样，如果心房波他没有感知到，他发放了一次心房的电脉冲，但是又落在心房不应期里，没有起搏了心房。

这时这一跳心房波他没有感知到，但是他下传了心室。

所以又有了自身的QRS波。

这样他的心室起搏就被抑制一次。

DVI起搏顺序发放心房心室脉冲，自身的R波能抑制V脉冲发放，自身的P波不能抑制A脉冲发放。

右图是DDI起搏心电图。

DDI起搏和DDD的区别在于后边没有触发的功能。

尽管心房心室都有起搏功能、感知功能。

但是感知到以后，只能抑制，不能触发，这种情况下，即便感知到了

心房波，他也不触发心室的激动，只是按他原有的频率，该这个心室起搏就心室起搏了，这样的一个工作方式，就是所谓DDI。

如果病人是一个慢性的房性心律失常病人，阵发性的房扑、房颤，安了双腔起搏器后，如果以DDD的方式来工作，那么他如果来一个快速的房性心律失常，就会触发快速的心室起搏下传，会导致病人的心悸，甚至导致心功能的损失。

因此这时就可以给他程控上DDI的起搏。

DDI起搏顺序发放心房心室脉冲，自身的R波能抑制V脉冲发放，自身的P波可抑制A脉冲发放，但不会触发心室起搏。

双腔起搏DDD，也叫万能性的起搏，可有多种工作模式，可以程控为AOO、VOO、AAI、VVI、AAT、VAT、这个VVT、DVI、DDI、DDD等等，甚至DOO的工作方式。

DDD起搏器工作模式

（1）——心房感知心室起搏（AS/VP）

DDD起搏器工作模式

（2）——心房起搏心室起搏（AP/VP）

DDD起搏器工作模式（3）——心房起搏，心室感知（AP/VS）

DDD起搏器工作模式（4）——心房感知，心室感知（AS/VS）

（二）特殊起搏心电图

特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为（文氏现象和2:

1阻滞）以及安全起搏。

（1）滞后频率

频率滞后，其实不是真正的滞后，他是一种保护性的反应，也就是说，在出现自身的心搏之后，起搏器会延长相应的逸搏间期。

他通过频率的滞后功能，鼓励自身的心房或者心室电的激动。

频率滞后，即在出现自身心率后，起搏器会延长相应的逸搏间期。

上面这个图，心室起搏带动了心室，又一次心室起搏，带动了心室。

这时自身的QRS波来了，来了之后，后边在抑波间期之内，没有自身的心室波，又发放心室起搏信号，带动了一次电激动。

这种是没有频率滞后的起搏器。

下边把频率滞后打开后，具有频率滞后功能了。

前边两次心室起搏，后边自身QRS波来了之后，他会自动的延长抑波间期。

如果实在还没有自身的来，再放脉冲一次起搏心室。

因此，每一次自身的电激动之后，他都要等，要比起搏的抑波间期要长。

这就是一个频率的滞后。

（2）传感器驱动频率

目前有很多很多种的传感器。

如能够感知运动的，包括压电晶体的传感器，通过一个压电晶体片，他在脉冲发生器里能够感知到肌肉的电活动给他的压力变化，然后他感知到你在运动，这时他就自动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快。

还有一种是他感知到身体的重力加速度在变化，比如爬楼梯、上坡，重力加速度在变化，那么他的起搏频率自然的也会调快。

再者，有些起搏器能够感知到经胸的肺阻抗，当我们在运动或情绪激动的时候，呼吸的频率加快，肺的含气量发生变化，经胸的肺阻抗就会发生一定的变化。

他感知到我们经胸的肺阻抗的变化之后，就会根据我们对代谢的需求，来加快或者减慢起搏的频率，发生相应的反应。

因此，植入起搏器以后，有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快。

发生这种情况的时候，要考虑两点。

第一点，有可能他是发生了频率跟随。

就是说自己窦房结的频率加快，而心室是跟着窦房结的频率，也在不停的加快，这样就发生了频率跟随。

比如VAT的起搏，心室起搏，但是感知到心房波以后，触发一次心室的激动。

当心房的频率加快的时候，心室频率自然的跟随加快。

这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率。

第二种情况，要注意这个起搏器是不是打开了频率应答的功能，也就是频率适应的功能。

打开这个功能后，他就会根据我们设定的情况，来感知到身体的运动，或者是感知到QT间期的变化、情绪的改变。

这时起搏频率会相应的自动加快或减慢。

这时起搏频率就要超出我们所设定的频率。

这个频率叫传感器驱动的频率，或者叫传感器指示的频率。

这个频率的加快，不属于异常现象。

患者在活动中先出现130bpm跟踪心率，随后出现135bpm传感器驱动频率。

（3）文氏阻滞

起搏器，相当于给病人安上了一个房室结。

正常人的房室结，具有三大功能。

第一是刺激起

搏点。

当窦房结发生了病变，不能够来带动整个心脏起搏，房室结首先冲出来，以40～60次/分钟的频率来带动心脏的起搏。

第二个功能是具有滤波的功能。

也就是说，心房的频率再快，也不会1:

1的全下传到心室。

比如心房的频率到了150次/分钟，就有可能出现房室的延迟。

如果再快，到了170次/分钟，就可能出现了2:

1的下传，就是两次心房激动才给下传一次。

这样就保护了心室。

文氏阻滞实际就是当窦性节律超过高限跟踪频率时，PV会自动延长，以确保心室频率不会超过最大跟踪频率。

起搏器具有文氏阻滞的功能。

也就是他不跟随越来越快的心房频率、心室起搏，全都下传。

他也有一个文氏性的下传，也有一个2:

1的下传。

这样能够保证起搏的心室频率不会超过最大的跟踪频率。

当窦性节律进一步增快时，两个P波中有一个都会进入心房不应期，不能触发心室激动，房室按照2:

1下传。

（4）交叉感知与心室安全起搏

交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激，它会导致脉冲发放抑制，但如果在交叉感知窗口发生交叉感知则发生心室安全起搏。

由于心室不适当感知心房刺激脉冲，抑制了心室脉冲发放。

交叉感知在心电图上表现，往往是只有P波，没有QRS波，表现为心脏的停搏，或者是安全起搏。

实际在起搏器的设置上面，有一个110ms现象，也就是有一个突然缩短的房室间期。

交叉感知原因主要有：

程控参数不合适，心房输出过高，心房后心室空白期过短，心室感知度太大；

绝缘层破裂，心房刺激被感知；

导线移位，心房和心室电极相距过近，导线移至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道；

心房感知不良。

发生交叉感知后应降低心房输出电压、降低心室感知灵敏度、延长心室空白期、程控心室安全起搏。

心室安全起搏表现为AV间期的突然的缩短。

上图中可以见到一对特别短的电脉冲，为安全起搏。

房室起搏，突然来了间距比较短的两个电脉冲，两个电脉冲之间的距离刚刚基本上是110ms左右，所以又叫110ms现象，或者叫心室的安全起搏。

（5）噪声转换

噪声转换是连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏。

噪声转换是起搏器的一个特殊的功能。

主要目的是防止由于噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏。

噪声转换的心电图特征，包括自体心律：

多为室速或房颤引起的快心室率；

R-R间期短于心室不应期（VRP）出现不应期感知事件；

V-V间期：

起搏信号总与前某个R波相距低限频率间期，且后一个R波一定落入前一个R波的起搏不应期中。

（三）异常心电图

（1）感知故障（感知不足/过度）

（2）起搏故障（完全/部分不起搏）

（3）起搏器介导性心动过速（PMT）

（4）自动模式转换（AMS）