内科基本技能操作Word下载.docx
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内科基本技能操作Word下载.docx
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对精神紧张者,可于术前半小时给安定10mg,或可待因30mg以镇静止痛。
2、操作过程中应密切观察患者的反应,如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时;
或连续出现咳嗽、气短时。
咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,或进行其他对症处理。
3、一次抽液不可过快、过多,诊断性抽液50~100ml即可。
减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;
如为脓胸,每次尽量抽尽。
疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
作细胞学检查至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。
4、严格无菌操作,操作中要防止气体进入胸腔,始终保持胸腔负压。
最好在固定消毒的检查室内进行。
有时因病情所限,胸腔穿刺亦可在病房的床旁进行,此时应严格注意无菌操作,限制室内人员数量,尽量减少室内人员走动。
5、应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6、禁忌症:
(1)出血素质,应用抗凝剂,出血时间延长,或凝血机制障碍者。
(2)血小板计数<50×
109/L者,应在操作前先输血小板。
(3)体质衰弱,病情危重,难以耐受操作者。
(4)皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人,感染控制后再实施操作。
二、腹膜腔穿刺术
一、适应症(20分)
1、抽取腹水进行实验室检查和病理检查,以协助诊断。
(6分)
2、大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。
(4分)
3、腹腔内注射药物。
4、进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血。
5、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
(2分)
二、准备工作(30分)
1、操作者熟悉患者病情,并与患者谈话,告知患者操作的必要性和操作方法,争取患者配合。
并签署检查治疗知情同意书。
(5分)
2、术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。
嘱患者坐在靠背椅上。
衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。
3、选择适宜的穿刺点:
(10分)
✍左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉。
✍脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合。
✍侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺。
✍少量积液,尤其有包裹性分割时,须在B超引导下定位、穿刺。
4、准备穿刺用具:
消毒用具;
穿刺包(内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾);
局部麻药。
5、术者戴口罩、帽子,穿整洁的工作服,术前戴无菌手套。
三、操作方法(30分)
1、常规消毒,戴无菌手套,盖消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
2、术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过壁层腹膜,即可抽取浮水,并留羊送检。
诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。
大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,助手用消毒血管固定针头,并夹持胶管,以输液夹子调整速度,将浮水引入容器中记量并送检。
放液后拔除穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定。
大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。
四、注意事项(20分)
1、有严重肠胀气、妊娠、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、躁动、不能合作或肝昏迷先兆者为腹腔穿刺的禁忌症。
2、术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并做适当处理。
放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。
3、放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;
但在维持大量静脉输入清蛋白基础上,也可大量放液,可于1-2小时内排4000ml-6000ml,甚至放尽。
如为血性腹水,仅留取标本送检,不宜放液。
4、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。
必要时在B超引导下穿刺。
5、术后嘱患者平卧,并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出;
对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,稍向周围移动一下穿刺针头,而后再向腹腔刺入。
如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
三、骨髓穿刺术
一、适应症(10分)
1、造血系统疾病的诊断与鉴别诊断,以及治疗效果的观察如各型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。
2、某些代谢性疾病的诊断如戈谢病、尼曼—匹克病。
3、骨髓转移癌、疟疾及黑热病的诊断。
4、采集骨髓液作细菌培养如伤寒、败血症。
5、骨髓造血干细胞的分离、培养和骨髓移植。
二、准备工作(10分)
1、2%利多卡因20ml一支。
2、消毒棉棒以及安尔碘。
3、一次性血液学诊断骨髓穿刺包。
4、如作骨髓细胞的免疫分型、融合基因、染色体等项目,需备抗凝紫管各一支。
1、选择穿刺点:
可选用的穿刺点有
(1)髂后上棘穿刺点;
(2)髂前上棘穿刺点;
(3)胸骨穿刺点;
(4)腰椎棘突穿刺点。
(20分)
2、体位:
胸骨或髂前上棘穿刺时,病人取仰卧位;
髂后上棘穿刺时病人取侧卧或俯卧位;
腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3、常规消毒局部皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾。
(10分)用2%利多卡因局麻局部皮肤、皮下以及骨膜。
4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上,左手的拇指和示指固定穿刺点皮肤,右手持针由骨面垂直刺入(胸骨穿刺时,针体与骨面约成45°
角,针尖斜面朝向胸骨骨髓腔),当针尖接触骨质后则旋转进针,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内,表示进入骨髓腔。
5、拔出针芯,接上干燥的20ml注射器,适当用力抽吸,吸取量以0.1—0.2ml为宜。
6、将抽取的骨髓液滴于载玻片上,快速涂片数张。
(3分)
7、抽吸完毕,将针芯重新插入,将穿刺针连同针芯一起拔出,随即将纱布盖于针孔上,并按压1—2分钟,再用胶布将纱布固定。
1、术前应作出、凝血检查,有出血倾向的患者操作时应特别注意,血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2、注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。
3、穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断;
胸骨穿刺不可用力过猛,以防穿透内侧骨板。
4、用作细胞形态学检查的骨髓液不宜过多,以免影响有核细胞增生度的判定。
5、有“干抽”现象时,可多部位穿刺。
疑为多发性骨髓瘤、而常规部位穿刺阴性,可选择“骨痛点”穿刺。
四、心电图描记法
一、适应症:
用于诊断各种心律失常、心肌缺血/梗死,辅助诊断其它心血管系统疾病,以及临床各科的常规检查,借以了解患者的心脏情况;
用于指导心血管系统某些疾病的治疗。
二、准备工作:
心电图机、心电图纸、导电糊(生理盐水)、棉签、检查床。
三、方法:
(60分)
1、检查心电图机:
检查供电电源电压与机器规定电压是否相符,接通电源;
联接导联线、地线,将心电图机的各种参数归零、设置在备用状态;
检查机器及导线、附件是否齐全、完整。
2、给受检查者讲解检查心电图的意义,告知检查无疼痛,无损害,打消顾虑,消除紧张情绪,使其肌肉放松,嘱其仰卧在检查床上。
暴露胸部与手腕、脚腕,在胸部与手腕、脚腕规定的部位涂抹导电糊(生理盐水)后,按要求联接导联线并检查联接是否正确。
✍将电极板按照右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线(此线与地线相通)、胸前→白线的要求固定好。
✍胸导联监测电极位置:
V1,胸骨右缘第4肋间;
V2,胸骨左缘第4肋间;
V3,V2与V4两点连线中点;
V4,左锁骨中线与第5肋间相交处;
V5,左腋前线V4水平;
V6,左腋中线V4水平;
V7,左腋后线V4水平;
V8,左肩胛线V4水平;
V9,左脊旁线V4水平;
V3R~V6R,右胸部与V3~V6对称处。
3、根据医师要求记录心电图:
一般应先描记常规12导联心电图,然后再描记特殊导联。
4、记录完毕后再次核查心电图的记录是否正确、合格,并在心电图纸上标好导联名称,受检查姓名及检查时间。
。
5、术毕,取下导联线,檫去病人身上的导电糊,患者即可离去。
四、注意事项:
1、注意各种排除各种干扰如:
紧张、电磁波、交流电、噪音等环境因素的影响,提高心电图记录的质量。
2、分析心律失常时应记录足够长的心电图;
怀疑急性心肌梗死时应及时复查心电图。
3、每个导联前应有定标电压。
4、本项检查无禁忌症。
五、心肺复苏
一、适应症
各种原因所造成的循环骤停(包括心脏骤停、心室颤动、心搏微弱)或呼吸骤停(脑疝、脑干损伤引起)。
二、准备工作
三、操作方法
1、捶击复律:
从20-25cm高度向胸骨中下1/3段交界处捶击1-2次,部分患者可瞬间复律。
如患者清醒,嘱用力咳嗽,通过提高胸内压终止室性心动过速,称为咳嗽复律。
2、人工呼吸:
胸廓无起伏,又无气流呼出,表示无呼吸,应口对口呼吸或口对鼻呼吸。
术者以置于患者前额的手的拇指与示指捏紧患者鼻孔,深吸一口气,将自己的口唇贴紧患者唇作深而快的用力吹气,直至患者胸部上抬,自然呼气。
两人则每5秒扩张一次,单人每15秒扩张两次。
亦可面罩吸氧。
3、胸按压:
将示、中指横放在剑突上方,手指上方的胸正中部位为按压区。
术者将一手掌根部放在按压区,与患者胸骨长轴平行,另一手叠放在前一手背上,两手相互扣锁或伸展,肘应伸直,垂直向下按压胸骨,上下3-5cm,速度80-100次/分钟。
四、注意事项
1、清理呼吸道,将患者头后仰,提高颏部,清除口腔异物(包括假牙),保持气道通畅。
2、胸按压应平稳,均匀,有规律,按压和放松时间相等;
避免胸按压的并发症主要为胸骨或肋骨骨折,心包积血,肺挫伤等。
3、口对口人工呼吸只是临时紧急措施,尽早气管内插管或呼吸机辅助呼吸。
4、捶击复律应在心电监护下进行,以防室速转为室颤;
意识未完全丧失,不应捶击复律。
5、同时加强生命支持措施。
6、在复苏过程中,不要为了观察,而频频中断抢救。
7、胸壁开放性损伤;
肋骨骨折;
胸廓畸形或心脏压塞;
凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必心肺复苏。
六、腰椎穿刺术
1、感染,如脑炎、脑膜炎、脊髓炎等。
2、脑出血,尤其怀疑蛛网膜下腔出血CT未能证实时。
3、白血病浸润中枢神经系统以及颅内占位病变,如颅内肿瘤、脊髓压迫症。
4、脑囊虫病。
5、特殊检查,如脊髓造影、气脑造影。
6、特殊的治疗手段,如脑脊液置换、鞘内给药。
3、一次性脑脊液穿刺包。
4、如作鞘内给药,备好所需的药物。
三、操作步骤(70分)
1、嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹壁,使躯干呈弓形,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。
2、确定穿刺点,以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处相当于第3—4腰椎棘突间隙。
3、常规消毒局部皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾,用2%利多卡因局麻局部自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
(15分)
4、左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖稍斜向头部,成人进针深度为4~6cm,儿童约2~4cm。
当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。
此时可将针芯慢慢抽出,有脑脊液流出。
5、放液前先接上测压管测量压力。
6、撤去测压管,收集脑脊液2—5ml,送检。
7、术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针。
覆盖无菌纱布,胶布固定。
8、去枕仰卧4—6小时,以免引起术后低颅压头痛。
四、注意事项(10分)
1、严格掌握禁忌症,凡疑有颅内压升高者,必须先作眼底检查,如有明显的视乳头水肿或脑疝先兆者,禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作出相应处理。
3、鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。
七、置胃管及胃液抽取
一、适应症(30分)
1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。
2、钡剂检查或手术治疗前的准备。
3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
(6分)
4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。
5、胃液检查。
二、准备工作(20分)
1、准备无菌胃管、润滑剂、弯盘、镊子、注射器或负压吸引器等。
2、操作者熟悉患者病情,并与患者谈话,告知患者操作的必要性和操作方法,争取患者配合。
3、签署检查治疗知情同意书。
4、术者戴口罩、帽子,穿整洁的工作服,术前戴无菌手套。
三、操作方法(40分)
1、患者取坐位或半卧位。
2、用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布拖住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14-16cm),嘱病人作吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为45-55cm(相当于病人发际到剑突的长度),然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
对带气囊的胃管,可注入生理盐水或空气,以防脱出。
3、检查胃管是否在胃内:
✍抽;
胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。
✍听:
用注射器从胃管内注入少量空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。
✍看:
将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若有气泡连续逸出且与呼吸想一致,表示误入气管内。
4、证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住,置病人枕旁备用。
1、掌握禁忌症如严重的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻,严重呼吸困难等。
2、患者一侧鼻腔有病变时,可选择另一侧鼻腔插管。
插入时动作轻柔,与患者吞咽配合,并注意插入深度。
(2.5分)
3、插入成功后注意固定,对留置胃管者应注意检查,防止脱出。
八、皮下注射
一、适应征
胰岛素注射等。
二、方法
1、选择注射部位,取上臂三角肌下缘。
2、常规皮肤消毒,待干。
左手绷紧皮肤,右手持注射器,食指固定针。
针头斜面向上,和皮肤呈30°
~40°
角(过瘦者可捏起注射部位皮肤,同时角度可减少),迅速刺入针梗的三分之二,放开左手,右手固定针栓,抽吸无回血,缓慢推注药液。
3、注射毕,以干棉签轻压针刺处,快速拔针。
三、注意事项
1、用右手食指固定针栓时不可触及针体,以免污染。
2、针头宜稍偏向外侧,避免药液对三角肌的刺激,影响手臂的抬举活动。
九、肌肉注射
常见疾病需要注射者;
无需静脉注射者。
1、向病人解释,取得合作。
2、准备所需用品:
注射器,药品等。
1、带口罩及帽子,核对注射卡,检查药液。
2、用砂轮划开,打开针剂。
3、正确方法取出注射器,并安装针头。
抽取药液,排掉气体,告知病人,取得合作。
4、注射臀部外1/4处,进针深度为针梗的3/4,固定针头,回抽无血后缓慢注射。
5、注射完毕,以干棉球按压针眼,快速拔除针头。
6、清理用品。
1、严格无菌操作,3查7对。
2、注射部位在臀部外1/4处,进针深度为针梗的3/4。
3、过敏反应及时处理。
十、静脉注射
需静脉注射者。
静脉注射器,药品等。
抽取药液,排掉气体。
告知病人,取得合作。
4、穿刺部位上方6厘米处接扎止血带,常规消毒,沿静脉注射。
5、注射完毕,无菌干棉签压迫止血。
2、过敏反应及时处理。
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