2016内容围术期疼痛管理与快速康复医学—aps..pptx

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,优化疼痛管理促进术后康复,王俊中国医科大学第一医院,ERAS何以如此“火”？

时代的要求精准外科的理念微创外科的趋势MDT的工作模式卫生经济学的需求麻醉学科的技术进步,胰十二指肠切除术ClinicalNutrition2012,胃切除术BrJSurg2014,食管切除术AnnSurg.2014,头颈外科EurArchOtorhinolaryngol.2014,膀胱癌根治术AnnSurg.2014,AS指南,结直肠切除术,ClinicalNutrition2005,ERAS术后快速康复，加速康复外科，快通道外科,促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015）结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015）中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）,内容,围术期疼痛管理与快速康复医学APS（AcutePainService，急性疼痛管理）ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复）优化围术期疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛,右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,围术期疼痛管理指南,2012,2016,2013,多学科疼痛管理专家共识（2016）,围术期疼痛管理指南,急性疼痛管理（APS，AcutePainService）APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式,急性疼痛服务（APS）,定义,作用,目标,急性疼痛服务（AcutePainService，APS）是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队,治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量,成人手术后疼痛处理专家共识,APS是一种系统化的运行模式,优化镇痛，改善功能，早期活动成人手术后疼痛处理专家共识,急性疼痛管理（APS，AcutePainService）,围术期疼痛管理与快速康复医学,MarkRockett,etal.Anaesthesia&IntensiveCareMedicine.2013Nov14（11）:

47779,ERAS是近20年来外科领域的创新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”：

FastTrackSurgery（FTS）1,2,3,4,5KehletH.BrJAnaesth.1997May;78（5）:

606-17.2.WilmoreDW,etal.BMJ.2001Feb24;322（7284）:

473-6.3.KehletH,etal.AmJSurg.2002Jun;183（6）:

630-41.4.KehletH,etal.Lancet.2003Dec6;362（9399）:

1921-8.5.KehletH,etal.BrJSurg.2005Jan;92

（1）:

3-4.2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）：

术后加强康复程序共识6,6.FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24（3）:

466-77.,ERAS理念的核心减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,KehletH.BrJAnaesth.1997May;78（5）:

606-17.,通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复,多模式干预减少手术应激反应,围术期促进术后康复的因素,ERAS：

缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。

患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29（4）:

434-40.,ERAS：

降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险47%！

该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。

患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29（4）:

434-40,ERAS：

降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。

患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29（4）:

434-40,ERAS：

降低患者死亡率ERAS可降低死亡风险47%！

该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。

患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29（4）:

434-40,ERAS理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境术后第一天下床活动小时之后每天下床活动-小时,ClinicalNutrition（2005）24,466477CurrentOpinioninCriticalCare:

April2006-Volume12-Issue2-p166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低组织氧合下降血栓栓塞,术后尽早活动的前提良好的疼痛控制1,1.FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24（3）:

466-77.2.KehletH,etal.AmJSurg2002;183（6）:

63041.,Effectivepainreliefisakeyadjuvantmeasuretoencouragepostoperativemobilisation1.,疼痛管理：

ERAS的重要环节,HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素1：

控制术后状况,降低并发症发生和促进康复,1.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78（5）:

606-17.,内容,围术期疼痛管理与快速康复医学APS（AcutePainService，急性疼痛管理）ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复）优化围术期疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,围术期疼痛管理,急性疼痛治疗无显著进展（美国布列根和妇女医院2014）原因:

主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当,而非新技术或新药发展不足,优化围术期疼痛管理,围术期镇痛围术期定义：

从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天预防性镇痛采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏化形成的治疗手段，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的镇痛效果多模式镇痛,持续术后疼痛的危险因素,预防性镇痛的理论依据,指南精粹：

多模式化治疗,高质量证据，高推荐强度：

推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇痛的一部分；对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑对儿童及成人患者采用手术特定地点周边区域的麻醉技术；胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗阻风险的患者。

术后急性疼痛的机制,脊髓背角背根神经节外周神经元,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知感觉到疼痛,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs药物抑制外周炎症,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术外周伤害感受器,多模式镇痛应当是“预防性镇痛”,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,Guidelinesonthemanagementofpostoperativepain2016,胸段硬膜外阻滞,开放手术良好镇痛减少肠麻痹减少胰岛素抵抗减少体重下降,硬膜外镇痛需要更多升压药物治疗RandomizedClinicalTrialonEpiduralvsPatient-ControlledAnalgesiaforLaparoscopicColorectalSurgeryWithinanEnhancedRecoveryPathway.AnnSurg,2014.,胸段硬膜外阻滞,腹腔镜结直肠手术不作推荐镇痛不全尿储留下肢感觉运动阻滞低血压发生增加,期应用的辅助镇痛药物,摩根麻醉学第五,内容,围术期疼痛管理与快速康复医学APS（AcutePainService，急性疼痛管理）ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复）优化围术期疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,研究目的盐酸右美托咪定注射液用于腹部手术后静脉镇痛的有效性和安全性研究设计前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究9个中心，每个中心各观察24例（每组12例）研究病例择期全麻腹部手术患者（胃、肠、肾、肝脏手术包括开腹及腹腔镜辅助下的胃肠手术）,右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究,右美托咪定组,出手术室时,舒芬太尼100g右美托咪定200g,安慰剂对照组,舒芬太尼100g生理盐水,术后PCIA容量：

100ml背景剂量：

2ml/hBolus：

2ml/次锁定时间：

5min,研究方案,试验药物有效性指标镇痛药消耗量PCIA按压总次数和有效按压次数手术切口疼痛VAS评分补救措施患者恶心呕吐评分患者满意度评分,安全性指标患者术后生命指标：

BPSpO2，HR患者镇静评分排气时间其他,说明：

统计方法：

t-Test.two-sidedPvalues.表中所有数值：

平均值标准差。

右美托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物7.1g（12.5%）,研究结果术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）,*,56.9,49.8,说明：

统计方法：

t-Test.two-sidedPvalues.表中所有数值：

平均值标准差。

右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按压次数,*,*,研究结果PCIA按压次数,总按压次数,有效按压次数,说明：

统计方法：

t-Test.two-sidedPvalues.表中所有数值：

平均值标准差。

右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳,*,*,*,*,研究结果手术切口疼痛VAS评分,*,*,*,*,右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA减少患者术后24h使用补救药物的次数,研究结果术后24h使用补救药物的次数（哌替啶50mg/肌注）,研究结果恶心呕吐发生率,说明：

统计方法：

卡方检验.表中所有数值：

%。

3.恶心：

无,0;其它,1.4.呕吐：

无,0;其它,1.,右美托咪定显著降低术后恶心呕吐发生率,*,研究结果患者满意度,*右美托咪定提高患者术后镇痛满意度,*,说明：

1.统计方法统计方法：

卡方检验和累计logit模型.,说明：

统计方法：

t-Test.two-sidedPvalues.表中所有数值：

平均值标准差。

右美托咪定