普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻Word下载.docx

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慢性浅表性胃炎；

糜烂性食管炎。

病情分析及鉴别诊断：

该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别：

1、痉挛水肿性幽门梗阻：

系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。

2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：

如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。

3、胃窦部或幽门部的癌肿：

病程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。

初步诊断

十二指肠球部溃疡

诊疗计划 

1、二级护理，禁食水。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心电图，胸片（拟于48小时内完成）。

3、补液，纠正电解质紊乱。

4、拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。

5、请上级医师会诊。

4

主任医师查房

张东宝主任医师查房：

听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：

病人因间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。

查体：

辅助检查：

（吉大一院2008－4－15）胃镜示：

活检病理：

胃。

根据以上病史、症状、体征，诊断可以明确。

指示：

为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。

临床诊断：

十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻

诊断依据

1、间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。

2、查体：

腹软，上腹部深压痛阳性，振水音阳性。

3、胃镜：

治疗计划 

2、胃肠减压。

5

术后病程记录

2008-04-228：

00 

听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：

病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。

体温37.0℃，血压：

120/80mmHg，脉搏：

90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。

腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；

胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。

现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。

执行指示。

2008-04-22 

2008-04-238：

主治医师查房

杜向阳主治医师查房：

病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。

体温37.4℃，血压：

130/90mmHg，脉搏：

88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。

腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；

胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。

复查离子回报正常；

肾功正常；

血常规回报：

WBC8.4×

109L、NE84.7%、RBC4.6×

1012L、HGB154g/L；

肝功回报：

总蛋白47g/L、白蛋白27.3g/L；

现患者病情较稳定，今日可拔除尿管，嘱病人下床活动，余治疗同前，密切观察病情变化。

2008-04-23

2008-4-24 

病人今日术后第3天, 

一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。

体温36.8℃，血压：

130/80mmHg，脉搏：

80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。

腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。

现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。

2008-4-25 

病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。

体温36.5℃，血压：

125/85mmHg，脉搏：

85次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，局部轻压痛。

胃肠减压通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引出20毫升淡黄色液体。

今日改为二级护理，拔出胃管，进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化。

2008-4-27 

病人今日术后第6天，一般状态良好，自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰。

生命体征平稳，心肺听诊未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，皮缘对合佳。

腹腔引流通畅，共引出16毫升草绿色液体；

患者术后病理回报：

6

术前讨论

术前诊断：

幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD

初步诊断：

幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD

讨论地点：

医生办公室

会诊目的：

明确治疗方案

参加人员及职务职称：

普外科全体医生

主持人：

张东宝主任医师

记录者：

黄云飞副主任医师

简要病史：

患者王福贵，男，74岁，因上腹部隐痛、黑便1个月，加重伴呕吐4天于2010-04-14收住我科。

既往史：

无心脏病、高血压、糖尿病病史。

帕金森病史3年。

COPD病史5年。

阑尾、脑脂肪瘤切除手术史，右股骨颈骨折手术史。

体温：

36.2℃，脉搏：

102次/分，呼吸：

25次/分，血压100/60mmHg。

专科情况：

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。

肝肾区叩击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，振水音阳性。

胃镜（四平市中西医结合院2010-4-9）：

浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留，幽门梗阻，十二指肠球部溃疡。

血常规（2010-4-7）：

血红蛋白75g/l，红细胞2.58×

109/l。

详细讨论内容（按发言顺序记录）

范学刚医师：

根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，患者存在失血性贫血，且营养状态，肺功能较差，术中应选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治心脑血管及肺部并发症。

杜向阳主治医师：

根据病人病史、症状、体征及辅助检查，患者不除外“胃癌”的可能性，且该患者COPD病史5年，呼吸功能差，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。

术后积极防治并发症。

若术后患者不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。

付继宁主任医师：

根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手术适应症，结合患者既往史，该患目前存在贫血，营养状态差，术前应给予患者营养支持，纠正贫血，且患者呼吸功能差，咳漱咳痰，术前给予适当药物，促进患者排痰，降低手术风险，防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生。

张东宝主任医师：

根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻、上消化道出血”可以明确，但不排除胃癌的可能性，是手术适应症，结合各项常规检查，目前患者呼吸功能差，呼吸科会诊明确诊断为COPD，术前给予对症治疗，促进患者排痰，同时该患者还存在失血性贫血，白蛋白低，术前应输血，补液，改善患者营养状态。

结合大家的讨论，同意明日在全麻下行胃大部切除术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。

术后积极防治心脑血管及呼吸系统并发症的发生。

若该患者术后不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。

术前应详细向患者及家属交代手术可能发生的情况。

肝脓肿

主诉：

肝区疼痛5天，伴寒战、发热。

现病史：

该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。

伴有寒战、发热，体温最高时达39°

C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。

无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。

在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量不详），病情未见好转。

今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。

患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。

腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。

肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。

病情分析及鉴别诊断

该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别：

1、阿米巴性肝脓肿：

继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。

部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。

2、肝包虫病：

常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。

继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。

包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。

3、肝癌：

常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。

细菌性肝脓肿

诊疗计划

1、二级护理，普食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。

3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）。

4、抗感染治疗。

5、中药治疗。

6、请上级医生会诊。

详阅病例，查看病人。

病人以肝区疼痛5天，伴寒战、发热入院。

超声：

。

细菌性肝脓肿诊断成立，应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。

抗感染治疗，配合中药治疗。

加强全身支持疗法。

临床诊断

1、肝区疼痛5天，伴寒战、发热。

2、腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。

3、超声：

治疗计划

1、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。

2、抗感染治疗。

3、配合中药治疗。

4、加强全身支持疗法。

恶性梗阻性黄疸

巩膜及皮肤黄染进行性加重10天，伴消瘦、乏力。

该患缘于10天前无明显诱因开始出现巩膜黄染，之后出现全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，腹胀，消瘦、乏力，体重下降约5公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于年月日在医院行超声检查考虑为梗阻性黄疸，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。

门诊以梗阻性黄疸收入院。

患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。

未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。

听诊肠鸣音3-5次/分。

该病人诊断为梗阻性黄疸：

但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：

多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。

伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。

腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。

2、肝细胞性黄疸：

肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。

3、溶血性黄疸：

病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。

初步诊断 

梗阻性黄疸

1、三级护理，低脂饮食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，CA19-9,胸片，心电图，CT，MRI（48小时内完成）。

3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。

4、请上级医生会诊。

术前病程记录

王殿民，男，72岁。

该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。

该病例特点

1、老年男性，起病急。

2、该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛。

4天前开始出现巩膜及全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，消瘦、乏力，体重下降约2公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于2010年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。

3、腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。

4、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。

2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。

3、左肾囊肿。

4、前列腺肥大。

病情分析及鉴别诊断，该病人诊断为梗阻性黄疸：

左肾囊肿

前列腺肥大

2、检肝功、肾功、离子、血糖，CA19-9，CA12-5，胸片，心电图，MRI（48小时内完成）。

医师:

黄云飞

2010-07-3108:

30 

李东杰主任医师查房 

李东杰主任医师查房：

既往：

长期吸烟史。

专科情况：

超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。

胸片：

支气管炎，肺气肿。

胆道核磁：

1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：

壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。

2、胆囊内胆汁淤积。

3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。

4、腰椎多发斑片状强化灶。

今日行胆囊造口术，以改善肝功能。

近期鼓励病人咳痰，以改善肺功能。

肺气肿

慢性支气管炎

肝囊肿

1、间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天。

2、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。

1、局麻下行胆囊造口术。

2、保肝治疗。

3、、抗感染、化痰。

4、限期内行胰头-十二直肠切除术。

2008-4-20

参加人员：

李东杰主任医师，张东宝主任医师，杜向阳主治医师，黄云飞主治医师，范学刚医师。

地点：

普外科办公室。

主持人：

李东杰主任医师（科主任）。

根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。

同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格按无瘤技术原则操作，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。

杜向阳主治医师：

同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术前、术后均给予抗生素，术后静脉营养及肠内营养，积极防治并发症的发生。

张东宝主任医师：

根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，CT示无门静脉、肠系膜上静脉浸润，无绝对手术禁忌症。

同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术中行锁骨下静脉穿刺，术后静脉营养及肠内营养支持，术后积极防治并发症。

李东杰主任医师：

同意明日在全麻下行剖腹探查、根治性胰头-十二指肠切除术，术中严格执行无瘤技术原则，先行探查，根据探查情况决定具体术式：

⑴根治性胰头-十二指肠切除术；

⑵如果肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉浸润可能加行血管部分切除术或人造血管移植术；

（3）如无法将肿瘤切除，根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造瘘等；

（4）术中可能应用吻合器、闭合器。

术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症：

胰瘘、出血、胆瘘、吻合口瘘、胃瘫、肠梗阻及心、脑、肺、血管等并发症。

术后首次病程

，该患今日在全麻下行胰头-十二指肠切除