母婴安全保障工作实施方案Word格式文档下载.docx

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三、规范孕情报告与母子健康手册运转

1.助产医疗机构产科医师接诊到初次接受产前保健的孕妇时，发现孕情后及时填写《省妇女孕情报告卡》（见附件2），并告知孕妇前往居住地乡镇卫生院/社区卫生服务中心，领取《母子健康手册》、建立孕产妇健康档案。

产科医师填写的《区孕期登记册》（见附件14）在2个工作日内报本机构产科质量管理办公室，本机构产科质量管理办公室在每周将该信息报送区产科质量管理办公室。

区级产科质量管理办公室收到信息后2个工作日内落实信息的流转，由长期居住地所在乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责落实建册、建档、随访、管理。

如收到跨县区孕妇信息，应直接与区产科质量管理办公室进行直接联系，由区级产科质量管理办公室进行信息流转；

对于收到常住外市孕妇信息报区级产科质量管理办公室，由区级产科质量管理办公室报市级产科质量管理办公室，由市级产科质量管理办公室进行信息流转。

2.基层医疗机构收到区级产科质量管理办公室转来或村级上报的“省孕期报告卡”信息后，在5个工作日内落实随访，动员并督促孕妇于孕13周前至本机构领取《母子健康手册》，并建立孕产妇健康档案。

按照《孕产期保健管理规范》、《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）和《省孕产期保健工作规范实施细则》的要求，开展相关保健服务。

在孕中、晚期及时督促孕妇携带《母子健康手册》前往具有助产资质的医疗机构进行孕期检查。

3.针对孕妇、儿童的《母子健康手册》必须由居住地基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）进行发放，发放手册时必须和孕产妇面对面建册建档管理，基层医疗机构不得以任何理由拒绝对辖区居住满6个月的孕妇与儿童的申领要求。

4.助产医疗机构医务人员在产检时应当按要求，详细查看手册中的记录内容，全面了解计划怀孕妇女、孕妇、儿童相关情况，遇有记录不全的情况，应当及时给予指导。

并将重要检查结果及主要指导意见记录在手册中，并签检查医师全名，任何机构与个人不得以任何理由拒绝填写检查记录。

四、全面开展妊娠风险筛查与评估

（一）建立首诊医疗机构妊娠风险筛查责任制

1.医疗机构对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险筛查（见附件3），孕产妇符合筛查表中1项及以上情形的即认为筛查阳性。

2.首诊医疗机构为基层医疗卫生机构的，应当在结合早孕建档、发放《母子健康手册》同时，使用《孕产妇妊娠风险筛查表》为每位孕妇开展妊娠风险筛查，并将结果标记在《母子健康手册》“基本情况”页中。

对妊娠风险筛查为阳性的孕产妇，在健康手册封面做“高危”标记与《省高危妊娠登记本》上登记，并使用《基层医疗机构高危孕产妇随访卡》（见附件5）进行专案管理。

填写《高危孕妇转诊单》（见附件6），按照分级管理的要求，督促和落实高危孕妇到设有二级及以上产科的医疗机构（以下简称为：

二级及以上助产机构）就诊，接受妊娠风险评估。

《高危孕妇转诊单》转出后两周内要联系孕妇进行收回，保存在该孕妇健康档案中，并在高危妊娠登记本、专案管理卡、孕产妇健康档案进行补充颜色标示。

对妊娠风险评估为“黄、橙、红、紫”色的孕妇，根据病情至少每月对高危孕妇追访一次至产后42天。

3.首诊机构为助产机构的，发现孕情要做好相关信息记录，并对孕产妇进行妊娠风险筛查，要将相关信息上报区产科质量管理办公室，并告知孕妇携带相关检查结果到居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立孕产妇健康档案和领取《母子健康手册》，对每位产检的孕产妇都应核对和填写《母子健康手册》。

（二）强化助产机构妊娠风险评估与专案管理

1.全区所有助产医疗机构，均应设立独立的产科高危门诊，对所有妊娠风险筛查为阳性的孕产妇进行妊娠风险评估分级（见附件4），按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识，并有专人负责高危孕产妇随访工作。

并将诊断、处理、风险评估等情况记录在《高危孕妇转诊单》，由孕妇转交给基层医疗机构。

2.经评估发现高危孕产妇即应告知孕妇及家属高危妊娠的危险性，与评估为“橙、红、紫”3色的孕妇签订《孕产妇妊娠评估高风险告知书》（见附件7），评估为“黄色”孕妇只需口头告知。

将所有妊娠风险评估阳性孕产妇信息登记于《省高危妊娠登记本》，在《母子健康手册》“高危因素”栏记录，按照风险严重程度将评估颜色分别在高危妊娠登记本、专案管理卡、母子健康手册（封面）上进行分级标识。

对于妊娠风险分级为“黄色”、“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇，应当建议其在二级及以上助产机构接受孕产期保健服务和住院分娩。

3.助产医疗机构要将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群，使用《白银市高危孕产妇专案管理表》（见附件8）专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。

根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，对未按预约时间进行产检者，应积极追踪随访，若失访应立即电话上报区产科质量管理办公室协助解决。

4.相关医疗机构在提供孕产期保健服务过程中，要对孕产妇妊娠风险进行动态评估，每次产检复诊时都应进行高危复评，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施。

特别应在妊娠28周、34周、37周、住院临产时应常规复评一次，及时发现新的高危因素。

复评与初筛结论不同的应在《母子健康手册》与专案管理表内将复评结论填写完整。

孕期高危情况无变化，不必重复登记，如发现新的高危因素需在“高危因素”栏中依次填高危因素及发现孕周。

对产时、产后出现的高危因素应及时填写在《母子健康手册》相应栏目。

二级及助产机构应当根据高危专案管理职责，合理调配资源，保障高危孕产妇就诊需求。

要注意信息安全和孕产妇隐私保护。

5.助产医疗机构对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，使用《白银市孕产妇高危专案管理报告单》（见附件9）向区产科质量管理办公室报送相关信息，由区产科质量管理办公室协调与基层医疗机构联动开展孕产期保健和随访工作。

对于患有可能危及生命的疾病不宜继续妊娠的孕妇，应当由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。

6.对不属于本级管理或者经治疗后症状未见缓解或病情加重的高危孕产妇，在征得孕产妇或家属同意后，及时转往上级医疗机构进行诊治。

同时填写一式两份《白银市危重孕产妇转诊单》（见附件10），一份转出单位保留，一份随高危孕产妇至接诊医院，由接诊医院保存。

转出机构应在一周内做好随访，若失访，立即电话上报区产科质量管理办公室协助解决。

如孕产妇及家属不同意转诊或另行选择转诊单位，需在病历或转诊单上注明拒绝转诊或自愿转至某医院，同时签字为证。

7.各机构按照流程协作管理好高危孕产妇。

（见附件14.15.16）

五、加强孕产妇危急重症救治

（一）抓好危急重症救治网络建设

区级危重孕产妇和新生儿救治中心（白银市中心医院）要严格按照《区危重孕产妇和新生儿救治与转诊网络建设工作方案》的要求，健全完善基本工作制度，严格按照服务能力、床位和人员、设备配置等要求建设标准化的救治中心，为各助产机构提供技术指导，做好相关人员的培训。

救治中心要加强与市级危重孕产妇（白银市第一人民医院）和新生儿救治中心（白银市第二人民医院）及兰州大学第二附属医院的沟通联系，积极争取省市级技术支持，提升中心救治服务能力。

各单位加强危重孕产妇和新生儿救治服务网络建设，向社会公开辖区危重孕产妇和新生儿急救、转诊、会诊网络，以及危重孕产妇和新生儿救治中心名单与联系方式，对人员、联系方式更换的，要及时更新。

区母婴安全工作领导小组与急救专家组成员要明确职责和任务分工，充分发挥各自专业优势，开通绿色救治通道，提高危重母婴救治成功率。

各助产机构要组建急救团队，制定应急预案，规范急救机制，实行“先急救后交费”制度；

要加强相互沟通联系，做好转诊、救治工作，确保有效衔接和绿色通道畅通。

（二）畅通危急重症转诊救治绿色通道

1.各助产机构要按照《省助产技术服务机构产科质量控制评价标准（试行）》孕产妇三级转诊要求，对不属于本级管理或者经治疗后症状未见缓解或病情加重且具备转运条件的危重孕产妇和新生儿，在征得孕产妇或家属同意后，立即安排参与救治的医务人员携带急救用品、相关病历资料和《白银市危重孕产妇转诊单》和《白银市危重新生儿转诊单》随车护送转诊至上级危重孕产妇和新生儿救治中心。

转诊前要对孕产妇、新生儿进行评估，符合转诊指征的，确定转诊时，医患双方应当签定书面的知情同意书，并与危重孕产妇和新生儿救治中心提前联系。

对于不具备转运条件的，积极对接上级危重孕产妇和新生儿救治中心通过电话、视频等远程指导或派员赴现场会诊、指导。

2.危重孕产妇和新生儿救治中心必须无条件接受危重孕产妇和新生儿的会诊、转诊和救治。

危重孕产妇和新生儿救治中心要建立急救绿色通道，有专人负责接诊工作，并向护送的医护人员询问病情和前期抢救情况，查看病历和抢救记录，确保有效衔接和绿色通道畅通。

3.转诊医院要主动向上级危重孕产妇和新生儿救治中心了解病人转归情况，危重孕产妇和新生儿救治中心要及时将救治结果反馈给转诊医院。

（三）提升孕产妇和新生儿危急重症临床救治能力

1.各助产医疗机构要针对产后出血、新生儿窒息等孕产妇及新生儿前10位死因，制订应急预案，逐一建立完善抢救程序与规范。

每季度开展不少于1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提高快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。

保障产科医师、助产士、新生儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。

助产机构产科质量管理办公室要落实职责任务，加强质量安全管理，协调建立高危救治、转诊等机制，建立多学科急救小组。

完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。

2.危重孕产妇和新生儿救治中心要保障危重孕产妇和新生儿救治床位，要根据日常实际转诊情况，预留一定的产科、新生儿科床位。

救治中心要加强产科、儿科急救设备配备和相关耗材的储备，强化应急保障能力。

二级以上综合医院产科、儿科床位要分别达到医院总床位的5%以上，二级以上妇幼保健机构原则上要设立重症监护室。

各助产机构要将产科、儿科及相关支撑科室作为“十三五”时期城乡医院对口支援工作的优先领域，重点支持区级医院、妇幼保健机构提高孕产妇和新生儿危急重症救治能力。

六、建立督查机制，强化母婴安全责任落实

（一）明确工作职责

1.区卫健局

（1）负责制订辖区孕产妇风险筛查评估与管理工作实施方案，组织实施。

（2）掌握辖区内孕产妇妊娠风险状况，明确重点人群、关键环节，及时采取干预措施。

（3）负责对辖区孕产妇妊娠风险评估与管理工作进行质量控制和评价。

（4）负责对辖区内孕产妇妊娠风险评估与管理工作进行监督管理，将危重孕产妇和新生儿救治情况纳入对公立医院院长考核和医疗机构综合评价内容。

2.区妇幼保健站

（1）掌握辖区内孕产妇妊娠状况，定期分析，提出干预措施和建议。

（2）受卫生健康行政部门委托，依托孕产期保健技术指导组，定期对各级各类医疗机构的孕产妇妊娠风险评估与管理工作进行技术指导和质量控制评价。

（3）负责辖区内孕产妇妊娠风险评估与管理相关信息和统计指标的收集、整理、统计、分析、上报及反馈。

（4）组织辖区内孕产妇妊娠风险筛查评估与管理业务培训。

3.各医疗卫生机构

（1）遵照本实施细则和相关诊疗规范、技术指南等，开展与职责和能力相适应的孕产妇妊娠风险筛查评估与管理工作。

（2）做好孕产妇妊娠风险筛查评估与管理相关信息的登记、汇总工作，并按照要求及时报送至区产科质量管理办公室。

（3）基层医疗卫生机构应对首次建册的孕妇进行妊娠风险筛查，对建册孕妇进行随访管理；

对产后42天内的产妇进行风险评估与管理。

（4）开展助产服务的二级、三级医疗机构应对就诊的孕妇进行妊娠风险评估分类，根据评估分类结果，落实妊娠风险管理。

（二）建立个案报告机制

1.区产科质量管理办公室要加快省妇幼健康信息系统的使用，建立工作台账，动态掌握本区产妇分娩、高危孕产妇、孕产妇死亡以及服务资源利用情况。

对辖区内妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇建立专门台账（见附件11），全面掌握底数，指导做好高危孕产妇专案管理和集中救治。

2.强化孕产妇死亡个案月报制度。

区妇幼保健机构人员每月对辖区医疗机构孕产妇死亡情况进行统计后，上报市妇幼保健院。

医疗机构发生孕产妇死亡，应当在24小时之内电话通知区妇幼保健机构，并在2天内填写“孕产妇死亡个案报告表”（见附件12）上报区妇幼保健机构。

区妇幼保健机构组织人员核查情况后，于每月10日前通过全国妇幼卫生年报信息系统上报个案。

医疗机构及时组织孕产妇死亡病例讨论。

区卫健局在发生孕产妇死亡的季度内组织病例评审，做到死亡一例评审一例，通过评审提出指导意见，落实改进措施。

各助产机构均要规范开展孕产妇危重症评审工作，分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，总结成功经验，提出改进措施。

3.为进一步掌握全区各助产医疗机构母婴安全状况，全区各助产医疗机构需每季度统计上报母婴安全管理相关统计数据，由各级产科质量管理办公室逐级上报。

助产机构产科质量管理办公室每季度统计本机构《白银市母婴安全管理季度统计表》（见附件13），并于每年1月15日、4月15日、7月15日、10月15日前将《白银市母婴安全管理季度统计表》上报区级产科质量管理办公室。

区级产科质量管理办公室收到报表后进行汇总审核，于每年1月20日、4月20日、7月20日、10月20日报市产科质量管理办公室。

4.为进一步规范管理文书资料，涉及改动的各类表、卡以此文件为准。

（三）建立约谈通报机制

区卫健局将全面掌握全区母婴安全保障工作情况，对成效突出的要及时进行通报表扬，总结推广有效经验；

对孕产妇死亡率呈现升高态势的，及时派出专家组给予针对性指导；

对任务措施不落实、工作严重滑坡的进行约谈和通报。

对连续发生孕产妇死亡，发生产科、儿科重大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构负责人进行约谈，对造成严重后果的予以通报并严肃处理，同时报市卫生健康委备案。

区卫健局紧盯重点乡镇和重点医疗机构，重点指导、重点督查、重点考核，督促建立问题清单，制订整改方案，逐条整改落实，确保整改到位。