内科学冠心病心绞痛.ppt
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冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制3.了解心绞痛的预后、预防措施4.了解冠心病的分类讲授目的和要求定义定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),简称简称冠心病冠心病。
亦称。
亦称缺血性心脏病缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。
CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠状动脉冠状动脉血供的分布血供的分布左左主干主干左回旋支左回旋支右冠右冠左前降左前降右冠状动脉右冠状动脉l右室右室l左室下壁左室下壁/后壁后壁l窦房结窦房结/房室结房室结左冠状动脉左冠状动脉前降支前降支(LAD)(LAD)l左室心尖左室心尖l左室间隔前左室间隔前2/32/3l左室前壁左室前壁l左束支左束支l左室高位前侧壁左室高位前侧壁l部分间隔右侧部分间隔右侧l部分下壁部分下壁左回旋支左回旋支l左室低位前侧壁左室低位前侧壁l左室高位前侧壁左室高位前侧壁l左室下壁左室下壁/后壁后壁左冠状动脉左冠状动脉需氧、供氧动态平衡需氧、供氧动态平衡需氧、供氧失衡需氧、供氧失衡泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样化化化化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细平滑肌细平滑肌细平滑肌细胞和胶原胞和胶原胞和胶原胞和胶原栓塞栓塞栓塞栓塞出血出血出血出血内皮功能不全内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:
具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中缺血性中风风/TIATIA严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓(白色血栓)闭塞性血栓(红色血栓)ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层临床分型1、无症状型冠心病:
无症状,但有缺血性心电图改变,无症状,但有缺血性心电图改变,心肌无组织形态学改变心肌无组织形态学改变2、心绞痛型冠心病:
有发作性胸骨后疼痛,为一时性心有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供血不足引起,心肌多无组织形态学改变肌供血不足引起,心肌多无组织形态学改变3、心肌梗死型冠心病:
冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死4、缺血性心肌病型冠心病:
长期心肌缺血,导致心长期心肌缺血,导致心肌纤维化肌纤维化5、猝死型冠心病:
心脏骤停而猝死,多为缺血心脏骤停而猝死,多为缺血心肌局部电生理紊乱,引起严重心律失常所致心肌局部电生理紊乱,引起严重心律失常所致分类急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死慢性缺血综合征稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭病因(危险因素)与诱因病因(危险因素)与诱因年龄年龄:
4040岁以上中老年岁以上中老年性别性别:
男女男女2:
12:
1血脂血脂:
胆固醇胆固醇.甘油三脂甘油三脂.低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低血压血压:
60-70%60-70%高血压高血压吸烟吸烟:
发病率高出发病率高出2-62-6倍倍糖尿病糖尿病:
高出高出22倍倍超重超重:
肥胖者易患病肥胖者易患病遗传遗传:
发病率高出发病率高出55倍倍职业职业:
脑力活动脑力活动A型性格者型性格者冠心病冠心病血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发发现现的的危危险险因因素素还还有有:
心绞痛定义是是冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足,心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
发病机制冠脉供血冠脉供血冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)心肌耗氧l心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压(心肌张力、心肌收缩力)收缩压(心肌张力、心肌收缩力)l心肌从血中提取心肌从血中提取65-75%65-75%的氧的氧氧需求增加时,就只能依靠血流量的增加氧需求增加时,就只能依靠血流量的增加心肌供氧l冠脉口径冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力:
冠脉循环有很大的血流储备能力:
剧烈活动时剧烈活动时可增加可增加6677倍倍缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4455倍倍但冠脉狭窄时,冠脉扩张性但冠脉狭窄时,冠脉扩张性血流量血流量(相对(相对固定)固定)心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛病病理理冠状冠状动动脉造影脉造影显显示:
示:
至少有至少有11支冠状支冠状动动脉的主支管腔脉的主支管腔显显著狭窄达横著狭窄达横切面的切面的7575以上。
以上。
1515患者无患者无显显著狭窄著狭窄冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛小动脉病变小动脉病变交感神经张力增高交感神经张力增高心肌代谢异常心肌代谢异常提示提示可能可能分类、分型分类、分型稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛静息心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛
(一)稳定型心绞痛
(一)稳定型心绞痛stableanginapectorisstableanginapectoris是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加而引起心肌肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
缺血与缺氧的临床综合征。
p劳累劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因临床表现临床表现症状症状部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式体征体征以以发作性发作性胸痛胸痛为主要临床表为主要临床表现,典型的疼现,典型的疼痛特点:
痛特点:
临临床床表表现现症状症状典型心典型心绞绞痛具有以下痛具有以下55个特点个特点(11)部位部位胸骨体中段或上段之后,可胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧侧及无名指和小指,或至及无名指和小指,或至颈颈、咽或下、咽或下颌颌部。
部。
(22)性性质质压压榨性、榨性、闷胀闷胀性或窒息性也性或窒息性也可有可有烧烧灼感,偶有灼感,偶有濒濒死的恐惧感。
死的恐惧感。
(33)诱诱因因体力体力劳动劳动或情或情绪绪激激动动、饱饱食、食、寒冷、吸烟、心寒冷、吸烟、心动过动过速、休克等。
速、休克等。
(44)持持续时间续时间3355分分钟钟,小于,小于30min30min。
(55)缓缓解方式解方式停止原来停止原来诱发诱发症症状的活状的活动动或舌下含用硝酸甘油。
或舌下含用硝酸甘油。
体征l平时无异常体征平时无异常体征l发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗出汗l听诊可发现心尖部收缩期杂音听诊可发现心尖部收缩期杂音实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图心脏彩超心脏彩超放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测实验室和其他检查1、心、心电图电图(ElectrocardiogramECG)最最常用常用(11)静息心静息心电图电图:
正常或正常或ST-TST-T异常;心律失常。
异常;心律失常。
(22)发作时心电图:
)发作时心电图:
典型心肌缺血改变,可见以典型心肌缺血改变,可见以RR波波为主的导联中,为主的导联中,STST段压低段压低0.1mV0.1mV,TT波平坦或倒置,波平坦或倒置,发作缓解后逐渐恢复;发作缓解后逐渐恢复;TT波假性正常化;变异型心绞波假性正常化;变异型心绞痛者则相关导联痛者则相关导联STST段抬高。
段抬高。
实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查(33)心)心电图负电图负荷荷试验试验运运动负动负荷荷试验试验(exercisetestexercisetest)运运动动方式:
分方式:
分级级踏板或蹬踏板或蹬车车运运动动.阳性阳性标标准:
准:
STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型压压低低0.1mV0.1mV持持续续22分分钟钟疼痛疼痛发发作、室性心作、室性心动过动过速、血速、血压压下降:
停止运下降:
停止运动动禁忌禁忌证证:
心肌梗死急性期、不:
心肌梗死急性期、不稳稳定型心定型心绞绞痛、明痛、明显显心衰、心衰、严严重心重心律失常或急性疾病者。
律失常或急性疾病者。
实验室和其他检查实验室和其他检查(4)心心电图连续监测电图连续监测即做即做动态动态心心电图电图(HolterHolter)监测监测,常,常连连续记录续记录2424小小时时心心电图电图。
将心电图将心电图ST-TST-T改变和改变和各种心律失常出现的各种
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