医院护理临床实习报告范文Word文档下载推荐.docx

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（一）护理评估

　　1、患者的一般情况

李世樑民族：

汉

　　性别：

男婚姻：

已婚

　　年龄73文化程度：

大学毕业

　　职业：

教师入院时间：

XX年10月21日

　　2、健康史：

30年前曾患胸膜炎6年前患脑干梗塞否认高血压冠心病糖尿病肝炎结核感染病史否认手术外伤史输血史家族遗传病史过敏史：

对磺胺药物过敏。

　　3、身体状况：

患者入院前15天查体时发现左上肺肿物，患者自述无明显胸闷憋气胸痛等症状，咳嗽咳痰较前无明显变化为白色黏痰，莲山课件无痰中带血，遂就诊于我院门诊，行胸ct平扫视左上肺肿物为进一步治疗9/6收入我院。

　　4、实验室检查及其他检查

　　术前检查：

8/6胸ct示：

左上肺叶肿物、左肺门增大

　　9/6x光示左中上肺肿物、双肺纹理增多

　　10/6spect未见典型骨转移

　　11/6颅脑mri未见确切转移灶

　　12/6腹部b超超声心动未见异常

　　14/6胸增强ct左肺上叶肿物考虑恶性肿瘤性病变并纵膈内淋巴结转移

　　实验室检查：

25/6左上肺叶中央型鳞状细胞癌低分化侵及胸膜支气管及淋巴结未见转移

　　15/7痰培养铜绿假单胞菌（+++）

　　26/7血常规、肝肾功回报：

hb98g/l110-160g/lalb32g/l35-55g/lga2+2.07mmol/l

　　血气分析加电解质:

ph7.44pco251mmhgpco277mmhgna﹢133mmol/lk+4.5mmol/lga2+1.19mmol/lglu6.0mmol/lbeb9.0mmol/lsao296%

（二）护理诊断

　　术前

　　1.焦虑：

评估焦虑程度，告知患者疾病的发病机制，消除其紧张情绪，并转移注意力尽量做好患者和家属的思想工作，保证治疗与护理工作顺利进行。

向患者解释开胸置管的必要性和重要性，同时针对患者不同的心态，做好详细的术前健康教育；

介绍同种疾病康复者与患者直接交谈，使患者有个良好的心态接受手术；

讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。

　　2.呼吸功能受阻：

遵医嘱使用雾化吸入沐舒坦化痰，特子社复抗炎治疗。

术前指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min左右，3～5次/d，每次以患者能耐受为宜。

　　术后

　　1.有感染的危险：

已遵医嘱给予伊曲康唑抗真菌。

　　2.咳痰费力：

遵医嘱雾化吸入，沐舒坦化痰。

　　3.防止并发症产生：

嘱患者保持呼吸道通畅，即使清除呼吸道分泌物，协助患者翻身拍背，鼓励其有效咳嗽，[莲山课~件]密切观察体温及血常规的变化。

　　4.胸腔闭式引流的护理：

a.严格无菌操作下，预防感染，保持系统密闭性，防止气体进入胸腔。

b.保持引流通畅，患者采取半坐卧位，避免引流管受压，扭曲，滑脱，堵塞，密切观察水注的波动幅度在4~6cm，并协助病人深呼吸，咳嗽适当床上运动。

c.评估胸腔情况，严密观察引流液颜色，单位时间内的引流量及性质。

　　（三）护理目标

　　短期目标：

满足患者的基本生理需要。

　　长期目标：

患者恢复健康，可独立进行日常生理需要。

　　（四）护理措施

　　术前护理

　　1、心理护理：

做好术前宣教，多数患者得知患了肺癌后失去了生活的勇气，得知病情后产生恐惧、悲观的心理，担心手术效果，患者情绪波动大、厌世心理，此期心理护理的重点是采取防范措施，为了增强患者对护士的信任感，消除或减轻患者的焦虑和恐惧心理，我们开展了术前护理宣教，对患者的情绪和心理特点，护理人员要同情、安慰患者，耐心做好解释工作，语言要亲切，态度和蔼可亲，讲解手术方式、注意事项，术后可能出现的不适及对应方法，树立战胜疾病的信心。

使患者保持良好的心理状态接受手术。

　　2、术前准备：

协助患者及时完成术前相应检查，胸部ct、胸片、b超、心电图、肝、肾功能检查、交叉配血、药物过敏试验，抽血做血常规、血型、电解质、输血前五项等，手术前1天常规手术野备皮、术晨，更衣、禁食、禁水。

　　3、术前指导呼吸系统训练：

向家属和患者讲解呼吸功能的重要性以及可能出现的并发症，从而取得患者的积极配合，深呼吸训练2～3次/日，10～15分钟/次，应根据患者的具体情况而定。

让患者进行有效的咳嗽和咳痰，反复练习深呼吸和屏气，胸及腹部突然用力，使胸内压升高咳嗽后使气体或痰快速咳出，或练习吹气球，吹气球也是促进肺复张的一种方法。

鼓励患者吹气球促使肺部膨胀，方法是先要深深地吸气，然后缩唇缓慢用力吹气，如此反复进行深呼吸锻炼，有利于将痰液排除。

　　患者于XX.6.21在全麻下行左侧开胸探查术左上肺叶切除纵膈淋巴结清扫左侧胸腔闭式引流术术中失血150ml并给予相应护理措施

　　1、患者于当日12：

15返还sicu给予心电、呼吸、血压、血氧监护，气管插管接呼吸机simv模式辅助呼吸，保留上、下胸腔闭式引流，续接负压吸引有效引液为血性。

保留尿管接无菌袋q1h开放。

于23：

40拔除气管插管，给予面罩吸氧5l/分，行雾化吸入及口腔护理，预防呼吸道粘膜水肿，给予沐舒坦化痰治疗，泰能抗感染治疗洛赛克抑酸保护胃粘膜治疗及静脉补液治疗.患者术后咳痰力差考虑痰栓阻塞性肺不张，于23/6予以支气管镜吸痰，吸出大量黄色粘稠痰液；

24/6于8:

45行气管切开接呼吸机辅助呼吸治疗；

28/6停呼吸机辅助呼吸，给予气切处接面罩吸氧8l/分；

29/6给予拔除上下胸引;

于1/7转入胸外科继续治疗。

9/7拔除尿管

　　2、现给予执行左上肺叶切除术后护理常规特级护理病危鼻饲流质口入半流质鼻饲高能能全力瑞能心电、呼吸、血压、血氧监护气切处接氧气吸入并给予气切护理记出入量保留胃管胸带外固定患者睡眠良好，二便正常

　　3、药物治疗：

安博诺降压依姆多扩冠地高辛强心补达秀补钾凯思立补钙能气朗补充微量元素洛赛克保护胃黏膜舒氟美止咳祛痰强心沐舒坦祛痰伊曲康唑抗真菌百忧解氯硝西泮镇静

　　4、术后呼吸道的护理：

术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物，是防止并发症的有效措施。

协助排痰方法有叩背法：

患者取坐位，护理人员站在床边，将手成杯状，以增加共振力量，使痰松动。

从患者肺底部开始。

在胸部或背部行有力叩击，应自上而下，从边缘到中间，同时嘱患者咳嗽并用手按压手术侧胸廓，吸气时及时放松，咳嗽时加压，以减轻伤口疼痛，雾化吸入；

术后常规雾化吸入3天左右，每次15～20分钟，烟雾不能过大，以免发生窒息，气管内吸痰；

术后未拔除气管导管，患者应及时从气管内吸出呼吸道分泌物，诱发咳嗽反射，用手指在患善颈部按压气管或天突穴位来刺激气管引起咳嗽反射，使呼吸道分泌物随痰而咳出。

当患者咽干口渴而影响了咳嗽时，可酌情含漱或饮少量温开水。

　　5、胸腔引流管的护理：

肺叶切除术后安置引流管在于及时将患者胸内积气、积液、积血引流至体外，使余肺得以及时复复张，有助于胸内残腔的消灭。

因此，术后平卧6小时后则改半坐卧位，以利于引流。

应注意观察水封瓶盖有无松动，管子有无脱开扭曲或打折。

为了保持水封瓶引流管，防止血块堵塞管腔，注意观察水封瓶内水柱动情况、引流液的性质、颜色、量，并做好记录。

　　6、早期活动，注意休息、止痛。

适当给予镇痛，常用的止痛方法有镇痛泵，肌注杜冷丁等，鼓励患者早期活动，术后第2天可坐在床边，病情许可亦可稍微站立，3～4天后可在室内活动。

早期活动可促进身体各机能的的恢复，增加肺的通气量，活动有利于痰的排出，亦可使积血、积气、积液通过引流管排出，促进肺复张。

　　7、做好饮食护理。

术后清醒后6小时给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，利于提高机体组织修复力及防御能力。

　　8、加强肢体功能锻炼：

由于术后卧床时问较长，术后6小时后应每2小时翻身1次并按摩皮肤受压部位，术后第2天嘱患者使用上肢梳头、端碗，从头顶触摸对侧耳廓等动作，其目的是锻炼患侧的胸大肌，预防患侧上肢费用性瘫痪。

　　健康教育

　　1.告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难及时就诊；

如伴随有肋骨折，注意骨折卧平板床，3个月复查x线片，以了解骨折愈合情况；

　　2.保证休息充足睡眠，合理活动及调配营养。

　　3.积极治疗原发病，避免诱因，避免屏气剧烈咳嗽

　　（五）护理评价

　　1、患者可以自主咳嗽，已经可以维持基本的生理需要。

　　2、患者可以自主进行功能锻炼，以提高机体组织修复力和防御能力。

　　收获及感悟

　　我在临床实习也有6个多月了，从初入时的迷茫到慢慢融入了护士这个角色。

我发现理论与实践还是有所不同，经过这些日子的学习，我发现自己还存在着很多的不足。

　　通过这次我发现作为一名护士我们要有一颗宽容的心。

每天我们面对的病人都不同，也许你曾被病人指责过，受过委屈。

但只要我们把他们视为我们的家人，设身处地的为患者着想，相信是石头也会感化的。

我们要用我们的微笑来感染每一位患者。

　　在这次授课中，老师讲了在临床中容易被我们忽略，但却又是很重要的事情，比如说洗手，医疗废物的处理，查对制度等。

洗手看似简单却很重要。

我们知道一双干净的手不仅保护了我们自己也保护了患者。

“三查八对”是护士最基本也是最重要的事情，做好了这一点，是一名护士最基本的要求，但做到这一点却需要有细心、有耐心，要勤快。

护士应做到五勤：

口勤、脑勤、脚勤、眼勤、手勤,只有这样,我们才能进一步的提高自己的整体技术水平,也能更好的服务患者.

　　这次培训使我印象最深的是护理工作应该是“以病人为中心”。

我们每天做着同样的事情,时间久了,也许你也会觉得没有新鲜感，从初入时的满腔热情到现在的机械式的服务。

但我们要知道我们每天面对的病人不同,他们的感受也不同。

机械式的服务给他们带来的只有反感和陌生。

相反，如果我们把他们视为家人，和他们进行心与心的沟通，常言道：

沟通是一座心灵的桥梁，只有做好了这一点，我们才能更好的为患者服务，为患者着想。

　　实习马上就要结束，但却使我在思想上有了进一步的升华。

护士虽然平凡，但却也是神圣的，人们把她喻为白衣天使。

作为一名护士，我们应该向南丁格尔学习，在平凡的工作中寻找不平凡。