内二常用高风险高技术操作.ppt

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内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作梁菊艳梁菊艳内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l内容内容溶栓治疗配合溶栓治疗配合高危病人气管内吸痰高危病人气管内吸痰电击除颤电击除颤PICCPICC置管术（暂未开展）置管术（暂未开展）内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l操作权限操作权限高级责任护士（陈卓芳、陈文嫩、梁菊艳、蔡高级责任护士（陈卓芳、陈文嫩、梁菊艳、蔡琼兰、李小红）及黄燕梅琼兰、李小红）及黄燕梅内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l溶栓治疗配合溶栓治疗配合l溶栓前准备溶栓前准备l溶栓治疗前向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项，取得患者和家属的溶栓治疗前向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项，取得患者和家属的信任以及配合，并签订溶栓知情同意书。

信任以及配合，并签订溶栓知情同意书。

l溶栓前以阿司匹林片溶栓前以阿司匹林片0.30.3克嚼服克嚼服,以后每日以后每日0.30.3克口服克口服,连服连服33日后改每日日后改每日0.10.1克长克长期口服。

期口服。

l抽取血标本，急查血常规、血型、凝血系列、心肌酶谱。

溶栓后每四小时查抽取血标本，急查血常规、血型、凝血系列、心肌酶谱。

溶栓后每四小时查CK-MBCK-MB、CKCK。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l溶栓前常规溶栓前常规1818导联心电图，溶栓后每导联心电图，溶栓后每3030分钟做分钟做11次心电图次心电图,连连续续66次。

次。

l备齐各种抢救仪器及药品，如除颤仪、气管插管、呼吸机、备齐各种抢救仪器及药品，如除颤仪、气管插管、呼吸机、心脏临时起搏器、肾上腺素、乙胺碘呋酮、阿托品等。

心脏临时起搏器、肾上腺素、乙胺碘呋酮、阿托品等。

l使用静脉留置针迅速建立两条静脉通路，一路静点硝酸甘油液，使用静脉留置针迅速建立两条静脉通路，一路静点硝酸甘油液，据血压调整滴数，改善冠脉血供，另一路备用。

据血压调整滴数，改善冠脉血供，另一路备用。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l溶栓的护理溶栓的护理l药物输注：

溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱药物输注：

溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶将尿激酶150万万u溶于生理盐水溶于生理盐水100ml溶液中，要求溶液中，要求30min内输入，其中前内输入，其中前10min输入总药量输入总药量2/3，后，后20min输入总药量输入总药量1/3。

小时皮下注射低分子肝素。

小时皮下注射低分子肝素每每12小时小时1次次,连用连用7天。

天。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l血栓溶解判定标准血栓溶解判定标准:

l心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于22小时内回降小时内回降50%;50%;l胸痛胸痛22小时内基本消失小时内基本消失;l22小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常;l血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现（14（14小时内）。

小时内）。

l44项中具备项中具备22项或项或22项以上判断为再通。

单独具备项以上判断为再通。

单独具备、不能判为再通。

不能判为再通。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l溶栓的护理及观察溶栓的护理及观察l11生命体征监测：

溶栓过程中护士应守侯在患者身边，给予生命体征监测：

溶栓过程中护士应守侯在患者身边，给予心理支持，使患者保持安静和休息，密切观察患者神志、血压、心理支持，使患者保持安静和休息，密切观察患者神志、血压、呼吸、脉搏的变化，每呼吸、脉搏的变化，每15min15min记录一次。

观察输液部位，严防药记录一次。

观察输液部位，严防药液外渗，保证溶栓药顺利输入。

液外渗，保证溶栓药顺利输入。

l22胸痛的观察：

胸部症状缓解是判断冠脉再通的重要指标之胸痛的观察：

胸部症状缓解是判断冠脉再通的重要指标之一。

溶栓开始后每隔一。

溶栓开始后每隔15min15min询问患者胸部症状有无减轻及减轻程询问患者胸部症状有无减轻及减轻程度。

度。

l33心电图监测：

溶栓开始后隔心电图监测：

溶栓开始后隔30min30min描记心电图一次，对比描记心电图一次，对比观察心电图抬高最明显的导联观察心电图抬高最明显的导联STST段下降情况。

段下降情况。

l内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l4再灌注心律失常的监测：

溶栓后再灌注心律失常是由于心肌缺血后冠状动脉再通恢复心肌灌注所致，是溶栓再通的评价指标之一。

一般出现在溶栓开始后30min1h，再灌注心律失常的发生类型与心肌梗死部位有关。

前壁心肌梗死后易发生室性心律失常，如室早、室速、室颤、室扑；下壁、右室及后壁心肌梗死易发生缓慢心律失常，如窦缓、窦停、房室传导阻滞。

因此溶栓过程中要严密观察心电监护情况做到早发现、早报告、早处理，减少意外情况的发生。

ll55出血倾向的观察：

约出血倾向的观察：

约11%11%患者出现出血并发患者出现出血并发症。

因此要密切观察出血情况，如皮肤有无出症。

因此要密切观察出血情况，如皮肤有无出血点、淤斑；穿刺局部有无出血；患者意识、血点、淤斑；穿刺局部有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，以观察有无消化道出血；并注意观察患者尿及以观察有无消化道出血；并注意观察患者尿及分泌物等的变化。

溶栓治疗的患者，尽量减少分泌物等的变化。

溶栓治疗的患者，尽量减少肌内注射，避免出血及影响对心肌酶的观察。

肌内注射，避免出血及影响对心肌酶的观察。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l高危病人气管内吸痰高危病人气管内吸痰人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。

吸痰的次数视分泌物气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。

吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。

操作时动作应准确、轻柔、多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。

操作时动作应准确、轻柔、敏捷敏捷。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l高危病人高危病人l病人合并多个器官功能障碍的脑卒中病人合并多个器官功能障碍的脑卒中（脑出血、脑梗死脑出血、脑梗死）l阿阿-斯综合症斯综合症内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作吸吸痰痰指指征：

征：

听诊气道或胸部有痰鸣音听诊气道或胸部有痰鸣音患者咳嗽或者有呼吸窘迫感患者咳嗽或者有呼吸窘迫感气道压力上升，呼吸机高压报警气道压力上升，呼吸机高压报警血氧分压或血氧饱和度下降血氧分压或血氧饱和度下降内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l吸痰管的选择吸痰管的选择l吸痰管长度比气管套管长吸痰管长度比气管套管长4455厘米，而以深入气管导管下方厘米，而以深入气管导管下方1122厘米为宜，吸痰管的粗细宜选择气管插管内径的厘米为宜，吸痰管的粗细宜选择气管插管内径的1/21/2粗度粗度或略小于人工气道内径的或略小于人工气道内径的1/21/2，一般以能被顺利插入的最大外，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。

径为妥。

l吸引负压要求：

吸引负压要求：

不宜过大，一般为不宜过大，一般为10.710.716.0kPa（8016.0kPa（80120mmHg）120mmHg）。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l方法方法11、气管内插管及气管切开吸引以消毒钳或手持吸痰管徐徐将吸引、气管内插管及气管切开吸引以消毒钳或手持吸痰管徐徐将吸引管推进至呼吸道，边插边略旋转吸引管，反复开放、关闭压力控制孔，管推进至呼吸道，边插边略旋转吸引管，反复开放、关闭压力控制孔，气道分泌物逐步吸出，然后退出吸引管。

每次吸引时间不超过气道分泌物逐步吸出，然后退出吸引管。

每次吸引时间不超过15s15s，以，以免导致缺氧，心脏停搏。

免导致缺氧，心脏停搏。

l22、经鼻腔气管内吸引用于清醒较合作的患者。

吸引管自一侧鼻腔、经鼻腔气管内吸引用于清醒较合作的患者。

吸引管自一侧鼻腔轻轻插入达到鼻咽腔后，令患者深吸气，迅速将吸引管送入气管。

由于轻轻插入达到鼻咽腔后，令患者深吸气，迅速将吸引管送入气管。

由于操作技术高，且要患者密切配合，常需数次才能成功操作技术高，且要患者密切配合，常需数次才能成功。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作l吸痰注意事项吸痰注意事项

（1）

（1）吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。

吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。

（2）

（2）严格掌握吸痰时间，每次吸痰不宜超过严格掌握吸痰时间，每次吸痰不宜超过1515秒，如病人无自主呼秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过超过1010秒。

秒。

（3）（3）吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。

如有明显的脉搏氧饱吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。

如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。

和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。

内二常用高风险高技术操作内二常用高风险高技术操作（4）（4）为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给后各给2233分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。

分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。

（5）（5）吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口腔内吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口腔内分泌物。

抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌分泌物。

抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。

每次吸痰最多连续物。

每次吸痰最多连续33次，且每次持续时间不超过次，且每次持续时间不超过10101515秒，秒，通过观察发现，如果吸痰超过通过观察发现，如果吸痰超过33次或持续时间过长，次或持续时间过长，SaO2SaO2会降低会降低甚至出现窒息和气道损伤。

甚至出现窒息和气道损伤。